821
нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли
(т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют.
Резекция тонкой кишки
Этапы резекции тонкой кишки
1)лапаротомия-разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2—3
см от лобка, с продолжением выше пупка.
2)После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками.
3)Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки , предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры .Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.
4)отжимают содержимое в соседние участки кишки
5)на оба конца накладывают по раздавливающему зажиму (на удаляемую часть)
6)на остающиеся концы тонкой кишки накладывают эластические зажимы
7)отрезают один конец кишки и формируют культю
8)культю зашивают швом Шмидена и поверх накладывают серозно-
мышечные швы.
9)отрезают другой конец тонкой кишки и формируют вторую культю
822
10)культю зашивают швом Шмидена и вторым рядом серозно-мышечных
швов
11)накладывают анастомоз «бок в бок»
12)центральный и периферический концы тонкой кишки освобождают от содержимого
13)накладывают на них эластические кишечные жомы
14)стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый "чистый" шов) ;
швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга.
15)вскрывают просвет одной и второй кишки продольными разрезами.Для этого,на середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов.
Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли .
16) накладывают шов Черни на заднюю губу и шов Шмидена на переднюю губу. Шов Шмидена вворачивает слизистую оболочку внутрь.
Техника наложения грязного(инфицированного) шва следующая.
Внутренние края (губы), получившихся отверстий, шьют непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Черни). Шов начинают соединением углов обоих отверстий ; стянув углы друг с другом, завязывают узел,
оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборчатости
(гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить.
Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ)
отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй "грязный" шов) .
823
Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.
18)поверх накладывают серозно-мышечный слой на переднюю губу. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии "грязного" шва. Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов, внутренним
— сквозным и наружным — серозно-мышечным.
19)Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину
(проходимость) анастомоза.
При резекции тонкой кишки чаще применяют анастомоз «конец в конец», при котором отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии параллельными разрезами. Благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу боковыми стенками концами, обращенными в одну сторону.Затем соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, серозно-
мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на и задние и передние губы анастомоза. Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.
НАЛОЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СВИЩА - ЭНТЕРОСТОМИЯ Кишечный свищ накладывают в начальном (проксимальном) отделе тонких
кишок (еюностомия) или в дистальном их отделе недалеко от илеоцекального угла
(илеостомия). Еюностомию накладывают для искусственного питания больного,
илеостомию — для отведения кишечного содержимого при непроходимости
(органической, паралитической).
824
Еюностомия по Витцелю Показания. Раковое поражение желудка или химические ожоги, исключающие
возможность наложения желудочного свища.
1)Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.
2)Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки
3)вшивают в нее резиновую трубку точно так же, как при гастростомии .
Внутренний конец трубки направлен к периферии .
4)Участок кишечной стенки фиксируют к брюшной стенке, как при гастростомии.
Целесообразно, если позволяют условия, наложить энтеро - энтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.
Илеостомия Показания. Парез кишечника (паралитический илеус), иноперабельные
опухоли, локализующиеся дистальнее подвздошной кишки (например, опухоль слепой кишки).
1)Брюшную полость вскрывают косым размером длиной 6 см в правой паховой области, на 4 см выше паховой связки.
2)Извлекают петлю подвздошной кишки и подшивают ее непрерывным швом к краям разреза париетальной брюшины. Швы накладывают таким образом, чтобы оставить в середине кишки свободную поверхность 6х4 см.
3) Стенку кишки рассекают продольно посередине свободной ее поверхности,
соединяют края разреза кишки узловыми швами с краями кожи. При этом получается так называемый губовидный свищ. Такой свищ,в дальнейшем, должен быть закрыт специальной операцией.
ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой кишке
рядом особенностей.
825
Тонкость и нежность стенки, худшее ее питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое делают шов толстых кишок менее надежным.
1)Вместо двухрядного шва на толстых кишках целесообразно применять трехрядный: один внутренний сквозной и два cepозно - мышечных ; третий ряд может быть заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жировых привесков.
2) При наложении концевых анастомозов на толстой кишке иногда возникают краевые некрозы и расхождение швов. Поэтому, если позволяют условия, более безопасным является наложение не концевых, а боковых анастомозов.
3)По указанным же причинам в ряде случаев целесообразнее делать резекцию толстой кишки не с первичным восстановлением проходимости, как на тонких кишках, а в два этапа (двухмоментная операция).
АППЕНДЭКТОМИЯ Техника операции по Мак Бурнею - Волковичу. 1)Косая переменная лапаротомия.
Косой переменный доступ Волковича—Дьяконова - разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Бурнея).. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а
нижние две трети — ниже.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).
С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза.