811
Оперативное вмешательство, дополняющее селективную проксимальную ваготомию, не способно восстановить нарушенную функцию привратника.
Ко второй группе авторы относят залуковичные стенозы, особенностью которых является более низкое расположение рубцово-язвенного инфильтрата.
Привратник в рубцово-язвенный процесс не вовлечен, и функция его существенно не страдает.
Реконструктивные операции разделены на три группы:
1)пилоропластика,
2)гастродуоденостомия
3)гастроеюностомия.
Пилоропластика по Хэйнеке-Микулич-Раздецкому
Суть способа заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны от привратника. Для создания достаточного просвета привратника продольное рассечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть выполнено на протяжении 3—4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
1)Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной.
2)Отсосом удаляют желудочное содержимое.
3)Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей .
4) Затем продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, который вполне надёжен, исключает грубое вворачивание тканей, даёт нежный рубец и гарантирует от рубцового сужения выхода из желудка.
Однако возможно использование и двухрядного шва, когда серозно-
мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей .
812
Пилоропластика по Хэйнеке-Микулич-Радецкому
с прошиванием кровоточащего сосуда в язве Операция иссечения кровоточащей язвы передней стенки двенадцатиперстной
кишки с последующей пилоропластикой практически ничем не отличается от вышеописанной.
Операцию при профузном кровотечении из дуоденальной язвы,
расположенной на задней стенке, начинают с прошивания кровоточащего сосуда Ваготомия выполняется как второй этап вмешательства.
Техника.
После ревизии органов брюшной полости и установления источника кровотечения накладывают швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника с последующей широкой пилородуоденотомией . Образованное отверстие широко растягивают в поперечном направлении для обеспечения хорошего доступа к кровоточащей язве.
Во избежание прорезывания каллезных краёв язвы прошивная лигатура должна захватывать здоровые участки слизистой оболочки на расстоянии 0,5—1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы . Необходимо соблюдать осторожность, помня о возможности повреждения общего жёлчного протока при прошивании тканей слишком глубоко.
После этого переходят к закрытию пилоротомического разреза.
С помощью швов-держалок переводят разрез желудка и двенадцатиперстной кишки в поперечный и производят ушивание раны по описанной выше методике.
Закрытие пилоротомического разреза при этой операции также можно производить однорядным швом.
Пилоропластика по Финнею Пилоропластика по Финнею (1902) отличается от описанного способа тем, что
образуется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют
813
при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы, когда пилоропластика по Хэйнеке—Микулич-
Радецкому может не обеспечить адекватного дренирования желудка.
Техника.
Производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру , разделяют антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом длиной 4—6 см.
Узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки.
Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается тотчас у привратника,
нижний — на расстоянии 7—8 см от привратника .
Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом .
После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов непрерывной нитью взахлёсткудля обеспечения надежного гемостаза .
Ушивание передней губы анастомоза производят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику .
После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов .
Гастродуоденоанастомоз по Жабуле Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле заключается в мобилизации
двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, обходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоденального сосочка).
814
Боковой анастомоз межпу желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой.
Показание Выраженный рубцовый процесс, захватывающий начальную часть
двенадцатиперстной кишки.
Техника.
На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. После этого передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения.
Верхний серозно-мышечный шов накладывают тотчас ниже привратника,
нижний — на расстоянии 7—8 см.
Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника .
Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки.
Затем накладывают задний внутренний шов Черни и непрерывный вворачивающий шов Шмидена . После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера.
Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как правило, заканчивают ваготомией.
Гемисфинктерэктомия В эту группу входят операции, при которых выполняют переднюю
пилорэктомию.
Суть операций заключается в том, что над пилорическим жомом рассекают стенку желудка в поперечном направлении, иссекают переднюю половину
815
циркулярной пилорической мышцы и желудок ушивают двухрядным швом.
Преимущество способа — возможность сузить пилорический канал в случае развития демпинг –синдрома.
Оставшаяся задняя часть сфинктера способствует порционному освобождению желудка.
ПИЛОРОТОМИЯ Суть операции (способ Фрэде—Вебера-Ромштедта) состоит в рассечении
серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой оболочки.
Показания. Врождённый пилоростеноз у детей Техника.
Верхним срединным или правым параректальным разрезом длиной 3—5 см послойно вскрывают брюшную полость.
После извлечения гипертрофированного привратника его фиксируют пальцами левой руки и рассекают в продольном направлении серозную и мышечную оболочки привратника ближе к малой кривизне.
После этого по краям разреза осторожно отслаивают слизистую оболочку до выбухания её в рану . Отслаивание слизистой оболочки следует производить осторожно, во избежание её ранения. Если произошло повреждение слизистой оболочки (что видно по выхождению пузырьков газа или дуоденального содержимого), то рану тщательно ушивают.
МУКОЗЭКТОМИЯ В зарубежной литературе последних лет появились сообщения о возможности
замены резекции антрального отдела желудка менее травмирующей операцией — удалением только его слизистой оболочки. При этом принимается во внимание тот факт, что во многих случаях язвенной болезни серозно-мышечный слой этого отдела желудка остаётся интактным и его резекция не оправдана распространённостью патологического процесса, а удаление слизистой оболочки антрального отдела