806
-изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза.
Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза.
-большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху,
выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия .
-накладывают анастомоз между приводящей и отводящей частями петли по типу «бок в бок»-(еюностомия по Брауну).Анастомоз накладывается как можно ниже (40 см) для избежания затека желчи в культю желудка.
-После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.
Чаще однако делают впередиободочный анастомозон проще.
Преимущество метода Гофмейстера—Финстерера, по сравнению с другими,
заключается в том, что:
1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки;
2) благодаря тому, что анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу , а непрерывно и постепенно, что нормализует процесс пищеварения.
При вшивании всей культи желудка в кишку, как это имеет место при методе Райхель - Полиа, задержка нищи в желудке исключается, так как она быстро эвакуируется через широкий анастомоз, и желудочная фаза пищеварения выпадает.
Техника операция по Бильрот I
Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и
807
желудка. Таким образом, восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка; для этого, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С.
С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным приемом-
иссечением и ушиванием малой кривизны.
В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру ,
позволяющей переместить ее влево, вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно -
двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.
При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы кислотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов .
При раке желудка резекция проводится на расстоянии не менее 7см от опухоли.
Проводят удаление 4\5 желудка (субтотальная резекция) или весь желудок
(экстирпация).
Кроме этого,обязательно удаляют весь большой и малый сальник с лимфатическими узлами.а также лимфатические узлы в воротах печени,селезенки,около аорты и диафрагмы.
ВАГОТОМИЯ В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно
двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органосохраняющие операции.
808
Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование язвы.
Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией,
гастроэнтеростомией, так как без них не устраняется вторая причина язвы — пилороспазм, пилоростеноз.
Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки,
сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв,
пептических язвах.
Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено теоретическими исследованиями Броди (1814), обнаружившим уменьшение желудочной секреции после пересечения блуждающих нервов у собак.
Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и данная операция стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие операции (гастроэнтеростомию или пилоропластику),
которые также приводили к демпинг-синдрому, диарее и другим осложнениям.
Со временем денервация зон желудка, секретирующих кислоту (ваготомия),
стала альтернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни.
Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.
Основные требования, предъявляемые к ваготомии
•Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина,
•Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела.
809
• Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
В настоящее время существуют следующие виды ваготомии:
1)двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ);
Общая абдоминальная (стволовая) ваготомия приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы.
Суть стволовой ваготомий заключается в пересечении правого и левого стволов п. vagus на уровне абдоминального отдела пищевода. Недостаток этого способа — расстройства функции печени и кишечника.
Иссечение выше диафрагмы одного или обоих (правого и левого) нервов нарушает иннервацию и функцию и других органов (печень, поджелудочная железа).
2)двусторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ);
Общая желудочная (селективная) ваготомия заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печёночных и чревных нервов.
Суть селективной ваготомий заключается в изолированной денервации желудка.
При этом сохраняются висцеральные ветви блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, жёлчным путям), что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомий, как диарея,
нарушение функции жёлчного пузыря, жёлчных путей и поджелудочной железы.
3)проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ).
Проксимальная (или высокоселективная) желудочная ваготомия приводит к денервации проксимальной части желудка.
В 1966 г. B.Xapm предложил селективную проксимальную ваготомию
(селективная ваготомия зоны париетальных клеток). Этот способ ваготомий
810
обеспечивает частичную денервацию верхних отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит клетки, продуцирующие кислоту.
Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2—3 см)
левого блуждающего нерва ниже диафрагмы , на стенке желудка; этим достигается
"селективная ваготомия", так как производится иссечение только тех ветвей нерва,
которые идут к желудку.
Сохранение основных ветвей переднего и заднего стволов блуждающего нерва к антральному отделу (нервы Латаржъе) обеспечивает нормальную двигательную функцию желудка.
4)серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).
ПИЛОРОПЛАСТИКА Пилоропластика заключается в том, что область привратника, переднюю его
стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого.
Известно, что в ряде случаев стеноз представляет собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотврашения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. В этих случаях целесообразно выполнение дренирующей операции,
направленной на сохранение привратника.
Различают три типа стенозов двенадцатиперстной кишки по месту локализации:
1)стеноз привратника,
2)стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки
3)стеноз залуковичного отдела.
Первые два типа сходны по функциональным и органическим изменениям,
при этом в большей степени страдает функция привратника, поэтому их объединяют одним понятием: «пилородуоденальные, или высокие дуоденальные, стенозы».