817
5)После резекции слизистой оболочки антрального отдела её дефект устраняют наложением непрерывного шва (во избежание грубых повреждений тонким хромированным кетгутом на атравматичной игле) между слизистыми оболочками тела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.
6)После наложения слизистого анастомоза зашивают серозно-мышечную оболочку передней стенки желудка.
• Первый способ — серозно-мышечный разрез зашивают в поперечном направлении отдельными шёлковыми швами по типу пилоропластики Хэйнеке— Микулич-Радецкого.
• Способ Грасси (Grassi, 1969) заключается в создании дупликатуры из серозно-мышечных оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для этого денадцатиперстную кишку продвигают внутрь желудка и её серозно-мышечную оболочку подшивают к внутренней поверхности серозно-
мышечной оболочки желудка.
Свободный край серозно-мышечной оболочки желудка подшивают отдельными шёлковыми швами к наружной поверхности двенадцатиперстной кишки. Применение этого способа в ещё большей степени гарантирует герметичность анастомоза.
Резекцию пилорическогоотдела в сочетании с ваготомией можно делать в более ограниченном объеме, а в отдельных случаях при язве двенадцатиперстной кишки заменять ее гастроэнтеростомией.
При раке в целях предупреждения рецидивов производят полное или почти полное удаление желудка - гастрэктомию или субтотальную резекцию.
Вместе с желудком удаляют все его связки с заложенными в них лимфатическими узлами и весь большой сальник, в котором могут быть метастазы раковых клеток.
При прорастании опухоли в соседние органы — печень, поджелудочную железу, поперечноободочную кишку, селезенку- в случае отсутствия отдаленных метастазов в настоящее время применяют расширенные и комбинированные
818
резекции, при которых удаляют частично печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку .
Этот метод хотя и повышает опасность операции, но дает более благоприятные отдаленные результаты, чем обычная гастрэктомия.
После расширенной резекции желудка восстановление пищеварительного тракта осуществляют вшиванием культи кардии или пищевода (если удалена и кардия) в подведенную тощую кишку либо замещают желудок отрезком кишки по Захарову.
Еюногастропластика по Е.И.Захарову.
Резекция желудка по Бильрот II имеет отрицательные стороны, которые являются следствием выключения из акта пищеварения двенадцатиперстной кишки и чрезмерно быстрого опорожнения желудка. Рациональным методом для избежания их является замена резекции по Бильрот II резекцией по Бильрот I или же при технической неосуществимости ее – еюногастропластикой , т. е. замещением удаленной части или всего желудка отрезком тонкой кишки .
Сущность операции заключается в пересадке на место удаленного желудка отрезка тонкой кишки . После иссечения желудка операция состоит из следующих моментов.
1)Берут петлю тощей кишки, отстоящую на 20 см от flexura duodenojejunalis.
Если нужно заменить весь желудок (при гастрэктомии), используют петлю длиной
30-40 см, если замешают часть его (при субтотальний резекции), петлю уменьшают до 20—30 см.
2)Затем производят формирование проксимального (пищеводного) ее конца .
Для пересадки кишечной петли необходимо прежде всего мобилизовать ее, т. е. так пересечь брыжейку, чтобы петлю можно было свободно переместить кверху на место желудка, не нарушая при этом кровообращения в ней.
Перевязывают сосудистые аркады с таким расчетом, чтобы можно было рассечь брыжейку сначала в радиальном направлении, а затем, отступя к корню. —
819
параллельно аркаде; при этом сохраняют радиальные сосудистые ветви, питающие аркаду.
3)Мобилизовав ,таким образом, проксимальный конец трансплантата,
пересекают между жомами в поперечном направлении кишку.
4)Зашивают просвет пересаживаемого конца, а дистальный конец закрывают марлевыми салфетками. Зашитую культю трансплантата проводят через разрез в брыжейке поперечноободочной кишки в верхний отдел (этаж) брюшной полосш и подводят к культе пищевода; здесь края кишечной культи фиксируют к боковым стенкам пищевода швами, захватывающими со стороны пищевода брюшину и диафрагму. Затем накладывают задний ряд наружных швов анастомоза,
соединяющих кишку и пишевод ; после этого рассекают переднюю стенку трансплантата и соединяют получившееся отверстие с краями отверстия пищевода двухрядным швом.
5)Дистальную культю трансплантата после рассечения брыжейки, так же как и на проксимальном конце, соединяют с культей двенадцатиперстной кишки.
6)Оставшиеся незашитыми приводящие и отводящие концы кишечной петли, из которых взят трансплантат, соединяют анастомозом.
7) Отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки ушивают в поперечном направлении, чтобы не сдавить питающей сосудистой ножки трансплантата.
Пересаженная кишка впоследствии растягивается и принимает на себя роль резервуара для пищи.
Подобную же пластическую операцию производят с помощью ободочной кишки.
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ
УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ
Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки;
поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.
820
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов . При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки. Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом,
но не затягивают его. Затем анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым
(фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышечного Z-образного шва .
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны. Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность,
гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки.
Первым чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») синтетической нитью.
Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны , расстояние между стежками 0,5
см.
После ушивания раны остается один конец нити , при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка