831
затянутого узла. Отсеченную лигатуру извлекают из троакара вместе с интродьюссером.
7)На расстоянии 5—6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка в режиме 30—40 Вт. После этого его пересекают по нижней границе зоны коагуляции . Длина культи аппендикса должна составлять 4— 5 мм. После аспирации электроотсосом содержимого культи отростка ее слизистую тщательно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, который вводят через тонкий троакар.
8)После обработки культи червеобразный отросток удаляют из брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев экстракцию выполняют через умбиликальный троакар диаметром 11 мм. Для этого телескоп 10 мм заменяют 10-
миллиметровым аппендикоэкстрактором с жестким 5-миллиметровым зажимом.
Контроль за манипуляцией осуществляют визуально посредством 5-миллиметровой оптики,введенной через левый манипуляционный троакар. Отросток захватывают зажимом за отсеченный конец параллельно его оси и втягивают в аппендикоэкстрактор. После этого вместе с ним извлекают из брюшной полости
.Иногда диаметр удаляемого аппендикса превышает 10 мм. В этих случаяхдля профилактики его разрыва вследствие чрезмерной тракции и возможной контаминации содержимым просвета червеобразного отростка применяют троакары диаметром 15, 18, 22 мм. Их вводят в брюшную полость через расширенный до необходимых размеров умбиликальный разрез.Затем отросток лигируют петлей Редера (одной или двумя) и обрабатывают,как при антеградной методике.
Особенности лапароскопической аппендэктомии
удетей младшего возраста:
1.Малая толщина передней брюшной стенки.
2.Малый объем брюшной полости.
Чтобы улучшить условия для манипуляций с червеобразным отростком,необходимо такое расположение троакаров, которое позволяет несколько расширить поле зрения и расстояние между инструментами .
832
3. Большая подвижность троакара в раневом канале. Положение троакара можно стабилизировать либо путем подшивания троакара к коже, либо применяя специальные гильзы с наружной резьбой.
На завершающем этапе у ряда больных для санации брюшной полости
(удаления мутного выпота и фибрина, сгустков крови и т.д.) производят ее дозированное прицельное промывание стерильным физиологическим раствором или раствором фурацилина в объеме 0,5—1 л.
На завершающем этапе производят повторную ревизию брюшной полости.
К области культи червеобразного отростка вводят раствор антисептика (5—10
мл 1% раствора диоксидина).
Под контролем видеокамеры троакары удаляют из брюшной полости,причем первым извлекают операционный 11-миллиметровый троакар. Рану в месте стояния операционного троакара ушивают послойно одним швом с захватом брюшины,
апоневроза. В местах пункции 5,5-миллиметровых троакаров производят только закрытие кожной раны (чаще с помощью лейкопластырных швов).
НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Противоестественный задний проход создают для отведения каловых масс только наружу, исключая их попадание в дистальный отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. Противоестественный
(искусственный) задний проход накладывают временно при ранениях прямой кишки для создания для неё покоя. После заживления раны искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством.
Способ Майдля .
1)Кожный разрез длиной 10—12 см проводят слева, параллельно и на 2
поперечных пальца выше проекции паховой связки. Послойно доходят до брюшинной полости.
833
2) Находят сигмовидную кишку и через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим.
3)Затем узловыми шелковыми швами париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза, изолируя подкожную и межмышечную клетчатку от брюшинной полости.
4)Вытянув из брюшинной полости сигмовидную кишку, её приводящий и отводящий участки сшивают рядом узловых швов на протяжении 3—4 см,
марлевую салфетку из-под кишки извлекают. Число этих швов нужно увеличить при чрезмерной толщине передней брюшной стенки.
Соединённые узлами стенки кишки образуют резкий перегиб, в результате чего приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя
«двустволку».
Перегородка, разделяющая эти два «ствола», называется «шпорой». 5)Подготовленную петлю сигмовидной кишки ,после удаления марлевой
держалки, подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине.
6) На 2—3-й день кишку вскрывают поперечным разрезом, а края дефекта кишки, если надо сформировать постоянный анус, подшивают к коже, проводя иглу также каждый раз со стороны кожи.
В результате образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, и дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распада.
При полном удалении периферического отдела толстой кишки к коже подшивают лишь центральный конец сигмовидной кишки. В этом случае искусственный задний проход называют «одноствольным ».
РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Резекция правой половины ободочной кишки — удаление слепой с концевым
отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечно-
ободочной кишки (hemicolectomia dextra).
834
1)Брюшную полость вскрывают срединным разрезом.
2)В 15 см от баугиниевой заслонки пересекают между зажимами подвздошную кишку.
3) Слепую и восходящую ободочную кишки окаймляют слева и справа разрезами через пристеночную брюшину; через левый разрез (в брыжеечном синусе) перевязывают питающие сосуды удаляемой кишки и отделяют забрюшинную клетчатку с лимфатическими узлами, через правый разрез (в правом боковом канале) производят отслаивание удаляемой кишки вместе с забрюшинной клетчаткой снизу вверх .
4)Затем пересечением брыжейки мобилизуют правую половину поперечно-
ободочной кишки, отсекают ее и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки.
5)Просвет остающейся части поперечно-ободочной кишки ушивают трехрядным швом, а подвздошной — двухрядным,
6)накладывают между ними анастомоз бок в бок антиперистальтически
(илеотрансверзоанастомоз). Такой способ анастомоза исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них.
Одномоментная резекция сигмовидной кишки. 1)Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. 2)Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентируются в локализации
патологического процесса.
3) Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. Это надо делать таким образом, чтобы на проксимальном отрезке остающейся кишки сохранился краевой питающий сосуд,
имеющий связь с вышележащей аркадой и верхней сигмовидной артерией ;
дистальный остающийся отрезок кишки должен быть обеспечен из нижней сигмовидной артерии. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками.
835
4)Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом,
прикладывают друг к другу и по краям сшивают серозно-мышечнымн узлами швами-держалками фиксирующими их в этом положении.
5) На остающиеся части кишки накладывают в поперечном направлении эластические жомы; на отсекаемые части около линии будущих разрезов накладывают раздавливающие жомы (или большие зажимы Кохера). Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении,
удаляют пораженный участок и приступают к соединению получившихся просветов конец в конец.
6) Отступя на 1 см от краев разреза, накладывают на заднюю губу первый ряд узловых серозно-мышечных швов . Затем края отверстий соединяют непрерывным швом через все слои. Сначала сшивают заднию, затем переднюю губы; по углам и посередине соединяемых просветов непрерывный шов подкрепляют узлами .
Особенно тщательно зашивают мезентериальные края кишки, лишенные брюшинного покрова (pars nuda); здесь в шов захватывают листки брыжейки. После окончания внутреннего шва накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Оба ряда наружных швов подкрепляют третьим рядом узловых серозно-
мышечных швов.
7)После наложения соустья зашивают отверстие в брыжейке и закрывают брюшную полость послойно.
.
Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по Грекову
(способ Греков II)
1)Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость
2) соединяют соустьем бок в бок колено сигмовидной кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от нее.
3)Делают второй косой разрез в левой подвздошной области и выводят туда петлю сигмовидной кишки с опухолью, оставляя участок с соустьем внутри брюшной полости.
4) Срединный разрез зашивают.