846
внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дренажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резиновой трубкой,
опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором
6). Когда воспалительный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки .
Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим;
7) если это не вызывает патологических симптомов (боли), дренаж через 16— 18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно.
Ревизию ductus choledochus , извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в том случае лигатуру на культю не накладывают.
Холецистостомия -наложение свища желчного пузыря
Целью операции — создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.
1) дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками.
2)Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку.
3) Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют наличие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их.
4)Пузырь промывают и вводят в него дренаж (резиновый катетер диаметром
8—10 мм), который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря.
5) Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный
шов.
847
6)При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих нитокфиксирующей и от кисета - обрезают.
7)Дренаж выводят наружу через брюшную рану.
8)Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним рядом швов к краям разреза париетальной брющины и апоневрозу.
9) На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно.
ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ
- НАЛОЖЕНИЕ СОУСТЬЯ МЕЖДУ ЖЕЛЧНЫМ ПУЗЫРЕМ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКОЙ
Операцию применяют в качестве паллиативной при непроходимости общего желчного протока, обусловленной сдавлением фатерова сосочка раковой опухолью или рубцами, с целью создания оттока желчи. Наложение соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой производят по общим правилам техники анастомоза бок в бок между двумя полыми органами, аналогично энтероэнтероили гастроэнгеростомии.
1)сначала сильно растянутый пузырь опорожняют пункцией, 2) затем стенку его соединяют узловыми шелковыми серозно-мышечными
швами на протяжении 3 см с передней стенкой двенадцатиперстной кишки,
вскрывают полости обоих органов и на края отверстий накладывают непрерывный шов через все слои и, наконец, снова серозно-мышечные швы.
В настоящее время операции соединения желчных вне и впутрипеченочных протоков с отделами пищеварительного канала, так называемые билиодигестивные анастомозы, получили большое распространение в качестве реконструктивных операций. Так, например, помимо холедоходуоденостомии , производят холецистогастростомию, гепатикоеюностомию (соединение печеночного протока с тощей кишкой); делают анастомозы между внутрипеченочными протоками и желудком и др.
848
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Показаниями к операции являются кровотечения из расширенных вен
желудка, пищевода и прямой кишки.
Причиной повышенного давления в системе воротной вены может быть внутрипеченочная или внепеченочная блокада.
Внутрипеченочная блокада является результатом развивающегося цирроза печени, внепеченочная — следствием закупорки главного ствола воротной вены или одной из составляющих ее ветвей (чаще селезеночной).
Существуют три типа операций для паллиативного лечения портальной гипертензии:
1) портокавальные ангиоанастомозы,
2)органоанастомозы
3) создание дренажа.
Целью их является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.
Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность — нередко оканчивающееся смертельно кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен. К операциям этого типа относятся : наложение соустья между воротной и нижней полой венами
(операция Н. В. Экка, 1877), между верхней брыжеечной и нижней полой венами
(операция Н. А. Богораза, 1912), между селезеночной и левой почечной венами .
Применение портокавальных ангиоанастомозов особенно показано при внепеченочной блокаде.
Создание портокавальных органоанастомозов заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью,
сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и
849
почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма и др.).
Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том,
что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба). Через образованные таким образом окна асцитическая жидкость, накапливающаяся в полости брюшины, всасывается забрюшинной клетчаткой. Кроме указанных операций, применяется спленэктомия, реже перевязка общей печеночной артерии как вмешательства, способствующие разгрузке воротной вены.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Пересадка печени — одна из наиболее сложных и ответственных операций.
Это обусловлено техническими трудностями операции, крайней чувствительностью печени к ишемии, развитием резких гемодинамических нарушений, возникающих при пережатии на длительный период воротной и нижней полой вен,
возникновением тяжёлых метаболических расстройств (ацидоз, гипогликемия, гипо-
и гиперкалиемия, нарушение свертывающей системы крови), требующих немедленной коррекции, особенно в период реваскуляризации трансплантата,
отсутствием методов поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор, пока не будет произведена трансплантация и трансплантат не начнет удовлетворительно функционировать. Такие операция обычно производят две бригады хирургов одновременно: одна бригада — у реципиента, другая — у донора.
ГЕПАТЭКТОМИЯ У ДОНОРА
Наиболее приемлемыми донорами являются больные с неоперабельнымп черепными травмами, разрывом внутричерепной аневризмы, первичной опухолью мозга, врождёнными пороками развития (микроцефалия, ацефалия, гидроцефалия и т.д.) в возрасте не старше 50 лет. Для уточнения характера расположения печёночных сосудов и аномалий их развития, а также для исключения метастатических поражений печени и возможных её повреждений при травме
850
авторы считают целесообразным проводить целиакографию у донора до удаления печени. Следует учитывать, что длительный агональный период у донора является противопоказанием к взятию печени, так как в ней возникает резкое нарушение микроциркуляции.
Методика операции
1)Удаление печени у донора для пересадки производят из тораколапаротомного разреза.
2)Выделяют верхнюю брыжеечную вену и вводят в неё катетер, по которому начинают подавать в печень охлаждённый раствор.
3) Для оттока используют подпеченочный конец нижней полой вены, который выделяют до почечных вен, пережимают и канюлируют.
4)Затем широко рассекают диафрагму, выделяют надпечёночный участок нижней полой вены и пересекают его .
5) Правую, левую и заднюю диафрагмальные вены тщательно перевязывают и пересекают, в противном случае могут возникнуть опасное кровотечение, а нередко и воздушная эмболия после трансплантации.
6)Последовательно выделяют элементы печёночно-дуоденальной связки
(воротную вену, печёночную артерию до места отхождения её от чревной артерии,
нередко с участком аорты, общий жёлчный проток).
7) При выделении общей печёночной артерии перевязывают и пересекают желудочно-двенадцатиперстную артерию, а при выделении чревной артерии перевязывают и отсекают левую желудочную и селезёночную артерии.
Перевязывают и пересекают общий жёлчный проток и печёночную артерию .
Защита трансплантата от ишемии Получение функционально активного органа и предохранение его от
ишемических изменений являются главными задачами трансплантологии.
Печень крайне чувствительна к ишемии — прекращение кровотока на 15 мин при температуре тела вызывает серьёзные повреждения органа. Отсюда вытекает