856
Она бывает увеличена до 20—25 см по длиннику. У некоторых детей (5—10%)
имеются признаки хронического калькулезного холецистита: множественные конкременты разного диаметра, уплотнение и утолщение стенок пузыря, особенно в области шейки. Холедохолитиаз в этих случаях бывает исключительно редко.Больным, у которых течение основного заболевания бывает осложнено хроническим калькулезным холециститом, показано одномоментное выполнение и лапароскопической холецистэктомии.
Этапы лапароскопической спленэктомии
1.Создание пневмоперитонеума.
2.Введение троакаров.
3.Мобилизация нижнего полюса селезенки и пересечение желудочно-
селезеночной связки (коротких сосудов желудка).
4.Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки.
5.Окончательное разделение связок селезенки, отсечение органа.
6.Удаление органа из брюшной полости.
7.Окончание операции.
Первый этап.
Во всех случаях в положении больного на спине выполняют прямую пункцию брюшной полости тупоконечным 11-миллиметровым троакаром, который вводят по
857
верхнему краю пупочной складки. Накладывают пневмоперитонеум 12—14 мм рт. ст.
Второй этап.
Под контролем видеоэкрана вводят три дополнительных троакара.
Для выполнения только спленэктомии требуется четыре троакара. Троакар № 1 (11 мм) для лапароскопа 10 мм, 30°.Троакар № 2 (5,5 мм) — по переднеаксиллярной линии на 2—5 см ниже реберной дуги (в зависимости от размеров селезенки); используют для введения ретрактора для удержания и отведения селезенки.Троакар № 3 (5,5 мм) — по средней линии тела на 3—4 см под мечевидным отростком; используют для введения вспомогательных инструментов, чаще всего атравматического зажима. При выполнении одномоментной холецистэктомии этот порт становится основным для введения препаровочных инструментов — диссектора, ножниц, крючка. Троакар № 4 (12 или 11 мм в зависимости от планируемого хода операции) —по переднеаксиллярной линии на уровне или несколько ниже уровня пупка (в зависимости от размеров селезенки); служит для введения основных рабочих инструментов — диссекторов, ножниц, крючка, клип-аппликатора, эндостеплера («ENDO-GIA 30»; в этом случае используется 12-миллиметровый троакар)..
Третий этап.
Больного перемещают в положение с наклоном вправо на 30-40° (для чего пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу) и все последующие этапы выделения селезенки проводят в этом положении.
Первым этапом выделения селезенки является мобилизация ее нижнего полюса путем пересечения селезеночно-ободочной связки способом биполярной и
858
монополярной коагуляции тупо и остро. При этом натяжение связки создается отведением селезенки ретрактором (троакар № 2), а толстой кишки — атравматическим зажимом (троакар № 3).
После этого производят рассечение желудочно-селезеночной связки с пересечением коротких сосудов желудка.
Взависимости от возраста ребенка и толщины сосудов используют два способа их пересечения: чаще всего биполярную коагуляцию с последующим острым пересечением, при большом диаметре сосуд а перевязку его шелком или клипированием.
Взависимости от анатомического варианта строения планируют дальнейший ход оперативного вмешательства:
—при достаточно большой длине коротких сосудов в средней и верхней трети селезенки (достаточной для наложения сшивающего аппарата без захвата стенки желудка) и возможности использовать эндостеплер пересекают короткие сосуды и рассекают связку лишь на протяжении нижней и частично средней трети селезенки;
—полное разделение желудочно-селезеночной связки с пересечением всех коротких сосудов, включая артерии у верхнего полюса селезенки. При отсутствии аппарата «ENDO-GIA 30» необходимо выполнять отдельную препаровку всех элементов сосудистой ножки.
Четвертый этап.
859
Наиболее ответственным этапом вмешательства, несомненно,является выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. На этом этапе операции можно использовать две методики.
1. С применением сшивающего аппарата «ENDO-GIA 30», который, несомненно, является наиболее удобным и быстрым. Мобилизованную в области нижнего полюса селезенку отводят кпереди; медиально и под всей сосудистой ножкой формируют туннель, достаточный для подведения бранши сшивающего аппарата. Производят осторожную тупую препаровку позади сосудистой ножки с помощью диссектора или зонда-пальпатора, введенного через 12-миллиметровый троакар № 4. После образования такого туннеля в него вводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывают и проверяют правильность его наложения. При этом нередко в аппарат захватывают не только собственно селезеночные сосуды, но и не пересеченные ранее элементы желудочно-селезеночной связки. После срабатывания аппарата получается аккуратная линия скрепок без признаков кровотечения.
Окончательное выделение медиальной поверхности селезенки с разделением самых верхних коротких сосудов желудка может быть выполнено с помощью или повторного наложения аппарата, или биполярной коагуляции и пересечения ножницами.
2. При невозможности применить сшивающий аппарат используют другую методику пересечения сосудистой ножки. После предварительного разделения всей желудочно-селезеночной связки, включая самые верхние сосуды, визуализируется сосудистая ножка селезенки. Для обеспечения безопасности дальнейшей препаровки первым этапом выделяют всю сосудистую ножку с помощью тупой диссекции, используя для этой цели, кроме обычного изогнутого зажима специальной конструкции, диссектор («Karl Storz»), приспособленный для циркулярного выделения сосудов и проведения под ним нити. После этого под всей сосудистой ножкой проводят лигатуру (шелк 0), на которую набрасывают, но не затягивают
860
узел. Лигатура служит страховкой при выполнении дальнейшей препаровки сосудов. Затем начинают препаровку сосудистой ножки с интракорпоральным перевязыванием четырьмя шелковыми лигатурами по две с каждой стороны.
Признаками полноты прекращения артериального притока являются изменениецвета органа (потемнение), а также значительное уменьшение селезенки и размягчение ее консистенции (что особенно заметно и важно для дальнейших манипуляций при больших размерах органа).
Пятый этап.
После пересечения сосудистой ножки селезенки выполняют ее окончательное выделение с пересечением фиксирующих связок — селезеночнодиафрагмальной,
селезеночно-почечной и др. Их разделяют в основном тупым путем с тщательной монополярной коагуляцией крючком. Единственной проблемой здесь является перемещение органа большого размера для визуализации сращений у верхнего полюса селезенки. Различными сочетаниями положения ретрактора и вспомогательного зажима с периодическим изменением ракурса осмотра операционного поля (незаменимость 30° оптики!) удается вывести в поле зрения необходимые анатомические структуры.
Шестой этап.
Извлечение селезенки из брюшной полости (особенно когда она значительно увеличена в размерах) является достаточно сложной проблемой и требует больших затрат времени.