861
Для уменьшения размеров селезенки можно воспользоваться следующим приемом: после отсечения селезенки, убедившись в полной состоятельности швов (механического или лигатурного) на проксимальном отделе сосудистой ножки, с дистального отдела вены снимают лигатуры или клипсы. Выделившуюся из вены кровь (нередко около 200—300 мл) сразу же аспирируют отсосом,селезенка при этом заметно уменьшается в размерах. Даже значительно увеличенную селезенку удаляют через расширенный максимально до 3 см умбиликальный разрез. При этом оптику перемещают в троакар № 4, троакар № 1 удаляют, а вместо него в брюшную полость вводят эндоскопический мешок. В зависимости от величины селезенки выбирают мешок одного из двух размеров (в сложенном состоянии) — 12 или 15 мм. Введенный в брюшную полость мешок открывается в виде сачка, в который и помещается селезенка целиком. Шейку мешка затягивают кисетным узлом, выводят на переднюю брюшную стенку через несколько расширенный умбиликальный разрез, открывают снаружи и селезенку удаляют из мешка кускованием. Возможно удаление селезенки из брюшной полости с помощью морцеллятора.
Седьмой этап.
После удаления селезенки в положении больного на спине операцию завершают. Последовательность манипуляций:
1.Тщательная ревизия брюшной полости, в том числе в условиях сниженного до 5—6 мм рт. ст. внутрибрюшного давления.
2.Санация брюшной полости — дозированное промывание физиологическим раствором с гепарином и антибиотиками, тщательная и полная аспирация крови и промывной жидкости из всех отделов брюшной полости.
3.Установка в левом подреберье страховочного дренажа, который выводят на переднюю брюшную стенку через троакар № 2.
862
4.Удаление троакаров из брюшной полости.
5.Ушивание мест введения 11- и 12-миллиметровых троакаров послойно
(расширенный умбиликальный разрез с дополнительным отдельным ушиванием брюшины), 5-миллиметровые разрезы кожи закрывают отдельными швами (пролен
5-0) или лейкопластырем.
ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
ДРЕНАЖ ЧЕРЕЗ САЛЬНИКОВУЮ СУМКУ Суть заключается в обнажении поджелудочной железы путем рассечения
брюшины с фасциальной капсулой железы и подведения тампонов. 1) Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.
2)Paccекают lig.gastrocolicum и проникают в сальниковую сумку, на задней стенке которой располагается железа.
3) Разрезом по длине железы рассекают брюшину и капсулу железы вместе с поверхностным слоем вещества железы; при наличии некротических участков железы производят удаление их тупым путем.
4)К разрезу железы подводят марлевые тампоны. Концы тампонов выводят через верхний угол брюшной раны. На остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно.
Доступ к поджелудочной железе через lig. gastrocolicum выгоден тем, что нижний этаж брюшной полости будет изолирован брыжейкой поперечноободочной кишки от верхнего этажа, где находится инфицированный очаг.
Для изоляции большого абсцесса от брюшной полости производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кожного разреза на протяжении примерно 6 см, остальную часть брюшной раны закрывают послойно. По истечении
863
2—3 дней абсцесс вскрывают через подшитую стенку его и дренируют полость обычным способом.
Бурсооментостомапостоянный свищ сальниковой сумки.
Для этого к париетальной брюшине подшивают края желудочно-ободочной связки.
ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ
-резекция поджелудочной железы
Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы и фатерова сосочка — панкреатодуоденальная резекция — очень сложна.
Операция заключается в том, 1)что правую, часть поджелудочной железы и всю двенадцатиперстную кишку
иссекают; 2) между тощей кишкой и желудком создают анастомоз.
3)поверхность поперечного среза оставшейся левой части поджелудочной железы с ее протоком и культю общего желчного протока имплантируют в просвет тощей кишки .
В последнее время с успехом стали применять эндоскопическое
(лапароскопическое) введение дренажей в сальниковую сумку . Преимущества такого способа очевидны: вместо широких травматичных разрезов с большой вероятностью нагноения операционной раны дренажные трубки вьшодят через практически точечные отверстия в брюшной стенке.
865
2.Пупочную, правые и левые паховые и боковые области
3.Пупочную, надчревную, правые и левые боковые области
4.Пупочную, лобковую, правые и левые паховые и боковые области
5.Пупочную и надчревную области
4.07. Мышцы переднебоковой стенки живота иннервируются:
1.Боковыми и передними ветвями межреберных нервов от 4 до 10
2.Боковыми и передними ветвями межреберных нервов от 7 до 12
3.Ветвями поясничного сплетения
4.Ветвями крестцового сплетения
5.Всеми перечисленными нервами
4.08.При обследовании больного острым аппендицитом хирург для оценки
состояния кишки и червеобразного отростка с учетом их анатомической проекции пальпирует:
1.Правую боковую область живота
2.Левую боковую область живота
3.Правую паховую область
4.Левую паховую область
5.Лобковую область
4.09.Восходящая ободочная кишка проецируется:
1.В левой боковой области живота
2.В правой боковой и правой подреберной областях
3.В правой боковой и пупочной областях
4.В правой боковой и надчревной областях
5.В правой боковой области живота
4.10.При пальпаторном исследовании поперечной ободочной кишки с учетом ее анатомической проекции необходимо пропальпировать:
1.Правую и левую подреберные, надчревную и пупочную области
2.Правую и левую подреберные и пупочную области
3.Правую и левую подреберные и надчревную области
4.11.Одним из требований к оперативным доступам является их соответствие анатомической проекции органа. При выполнении операций на нисходящей
ободочной кишке с этой позиции оптимальным следует считать доступ в:
1.Пупочной области
2.Левой боковой области живота
3.Правой боковой области живота
4.Надчревной области
5.Левой паховой области