746
в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior.Отсюда начинается горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось,
верхняя половина кишки расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя
— в нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки.Длина нисходящей части — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars descendens — наименее подвижная часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами. Иногда к нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.
Позади pars descendens располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus;
спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота — петли тонкой кишки.В средней трети нисходящей части кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, —место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него — устье общего желчного протока. На малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor [Santorini],
на расстоянии 3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini].Pars horizontalis у flexura duodeni inferior огибает снизу головку поджелудочной железы и переходит в восходящую. Длина этого отдела может быть очень разной: от 1 до 10 см.Pars ascendens duodeni длиной от 4 до 12 см
747
направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тонкая кишка. Ее начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки или под брыжейкой.
Мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni,
или мышца Трейтца [Treitz] (иногда ее называют подвешивающей связкой),
удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении .Мышца лежит под складкой брюшины и от flexura duodenojejunalis направляется вверх, идет позади поджелудочной железы, затем расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы около чревного ствола. Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник,vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта.Спереди,
чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую,
двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы.В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку,
вызывая таким образом высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior.От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior,которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходятотначальногоотдела a. mesenterica superior.
Вкровоснабженииампулыдвенадцатиперстнойкишкипринимаютучастиеветвиаа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra,gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя)
панкреатодуоденальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие такназываемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенадцатиперстной
748
кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкреатодуоденальными артериями.
Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии,
вливаясь в систему воротной вены.
Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки,по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени,
а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного,печеночного и желудочно-
двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.
Поджелудочная железа, pancreas расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови. Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости,
поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочную железу разделяют на три отдела:
головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы. На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше. В целом можно сказать,
что по отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще
749
расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше. Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем длина железы равна 16—17 см.
Головка ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (примерно 2 x 2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело pancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади. Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки
.Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток
[Wirsung], идет от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы,
в головке — ближе к ее задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте,
2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно. Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий совместно со сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы [Vater]. Все сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бойдена [Boyden]. В результате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и желчь вместе.Добавочный проток поджелудочной железы, ductuspancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. Однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно,на papilla duodeni minor [Santorini],
который располагается выше большого сосочка.Головку охватывает сверху,
снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками .Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к
750
головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия.Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидный отросток, processus uncinatus [Winslow].Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в
результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезенки
(спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и
кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-
кардиального соединения следует добавить и портокавальные анастомозы в области прямой кишки . Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus,
что проявляется развитием механической желтухи.Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter.В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее — к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени. У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке. Позади тела поджелудочной железы, ниже