736
покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон
(мезоперитонеальное положение).Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом.
Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями.
Такое положение называют внутрипеченочным.Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а.cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь a.hepaticapropria.В этом месте от правой печеночной ветви и отходит a. cystica,которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.Лимфоотток происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток,ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-
дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см,
выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми
737
разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.
Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см.
На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:
1)супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;
2)ретродуоденальная часть длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка.
Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3)панкреатическая часть длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4)интерстициальная, конечная, часть протока имеет длину до 1,5 см.
Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-
поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater]. В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна,
образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.
738
Брюшная часть пищевода,pars abdominalis oesophagei , от пищеводного отверстия диафрагмы (уровень X грудного позвонка) до перехода в желудок, имеет длину 1—3 см. Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мышечного слоя диафрагмы. В результате сокращения ножек диафрагмы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел пищевода закрывается, что препятствует регургитации (обратному забрасыванию) желудочного содержимого в пищевод.
Ниже диафрагмы пищевод находится позади левой доли печени и тесно с ней соприкасается. На печени в этом месте имеется impressio oesophageale. Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через стенку пищевода в печень.
Вместе с тем опухоль, развивающаяся в левой доле печени, может сдавливать пищевод.
Правый край пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, кардиальную вырезку, incisure cardialis,
или угол Гиса [His].
Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Под листком брюшины на передней поверхности брюшной части пищевода располагается передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, образованный п. vagus sinister или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет n. vagus dexter).
Задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, часто лишена брюшинного покрова.
Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в
надчревной области.
Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией, cardia (pars cardiaca), самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка,fundus gastricus, или его сводом, fornix .
Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть,называется телом желудка, corpus gastricum, тело переходит в пилорическую часть, pars pylorica.
В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и
канал привратника,canalis pyloricum.
739
В клинике пилорическую часть часто называют пилороантральной.
Привратник, pylorus, переходит в двенадцатиперстную кишку.
Кардиальная и пилорическая части разделяются линией, идущей от угловой вырезки, incisura angularis (место на малой кривизне, где ее вогнутая кардиальная часть переходит в выпуклую пилорическую) до такой же точки на большой кривизне.
Передняя стенка желудка, paries anterior, всегда более выпуклая,чем задняя, paries posterior.
Верхний край, более короткий и слегка вогнутый,называется малой кривизной желудка, curvatura minor; нижний край, более выпуклый и длинный,называется большой кривизной желудка,curvatura major.
Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполнения,
положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а
также при патологии органа.При вертикальном положении тела на рентгенограммах выявляются два основных типа: желудок в форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Желудок в форме рога чаще встречается у брахиморфных, желудок в форме крючка или чулка — у долихоморфных.
Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна; средней можно считать
1,5—2,5 л.
Голотопия желудка.
При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Кардия, cardia, проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII ребер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному позвонку. Cardia, будучи непосредственно связана с пищеводом, располагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Привратник, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от срединной линии на уровне хряща VIII ребра или I поясничного позвонка. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см. Малая кривизна
740
желудка на передней брюшной стенке соответствует дугообразной линии,
окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги,идущей сверху вниз от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Далее она продолжается до пересечения с латеральным краем левой прямой мышцы живота и затем срединной линии тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она идет вправо и на уровне восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени. Из частей желудка наиболее постоянно положение кардии и малой кривизны. Привратник и большая кривизна могут смещаться довольно резко. Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью,
слева — реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки,левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка.Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота,подходят сосуды и нервы.Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.Брюшинные связки со стороны малой кривизны относятся к малому сальнику.Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся продолжением влево печеночно-дуоденальной связки, подходит к пилорическои части и малой кривизне желудка со стороны ворот печени. Здесь ее передний и задний листки переходят на соответствующие стенки желудка. Между листками связки вдоль малой кривизны желудка располагается клетчатка, в которой проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии,а также лимфатические сосуды и левые желудочные лимфатические узлы. Со стороны