741
большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диафрагмы на дно желудка. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum (gastrolienale),от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки. В
толще связки проходят a. et v.v.gastricae breves. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резекции желудка по поводу рака. Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия,
а.gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.Перечисленные связки часто называют поверхностными. На париетальной брюшине позади желудка выделяются две складки: гастропанкреатическая, plica gastropancreatica, и печеночно -
панкреатическая, plica hepatopancreatica (их называют также глубокими связками желудка, хотя это не дупликатуры брюшины, как остальные связки). Они становятся видны после доступа в сальниковую сумку через lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх. Под гастропанкреатической складкой, тянущейся от верхнего края поджелудочной железы до малой кривизны желудка, проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistrae, и чревная ветвь n. vagus. Печеночно-
панкреатическая складка идет от правой части тела поджелудочной железы в направлении к привратнику и далее к печени.Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Иногда в ее верхнем отделе располагается начальная часть общей печеночной артерии.Основным источником кровоснабжения желудка является отходящий от аорты на уровне XII
грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, truncus coeliacus (треножник, или тройник, Галлера [Haller]), и его ветви:a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica (lienalis).Малую кривизну
742
желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии . Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идет под гастропанкреатической складкой и через нее достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдает пищеводные ветви, rr. oesophageales, и
проходит далее слева направо между листками малого сальника (печеночно-
желудочная связка) по малой кривизне. Ее диаметр достигает 3—5 мм. К стенкам желудка от нее отходят передние и задние ветви. Конечные ветви артерии анастомозируют с правой желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне. Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная,чаще отходит от собственной печеночной артерии, реже — от гастродуоденальной артерии или общей печеночной между листками печеночно-дуоденальной связки.
Она идет справа налево и между листками печеночно-желудочнои связки анастомозирует с левой желудочной артерией. Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомотическую дугу. Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, отходит от селезеночной артерии между листками селезеночно-желудочной связки и идет слева направо вдоль большой кривизны желудка в желудочно-ободочной связке. Кроме ветвей к желудку, она отдает сальниковые ветви и заднюю желудочную артерию, a. Gastrica posterior. Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra,
начинается обычно от гастродуоденальной артерии позади двенадцатиперстной кишки и идет справа налево в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны желудка. Так же, как и левая, она отдает передние и задние ветви к желудку и несколько сальниковых ветвей. Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae breves (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезеночной артерии. Они располагаются в селезеночно-желудочной связке и у стенок желудка анастомозируют с другими артериями желудка. В стенке желудка артерии образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самой выраженной из которых является под слизистая.Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное — подслизистое
743
сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены.
Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы. Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или ее левую ветвь в печеночно-
дуоденальной связке. Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо
[Мауо], впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной. Во время оперативных вмешательств v. prepylorica
служит внутренним ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезеночную вену.
Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что нередко приводит к очень опасным кровотечениям. От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий . От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы.
Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа
— чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных,
селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в
744
аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.
Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят к желудку от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior,
лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже [Latarjet], идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior,после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plicagastropancreatica слева от a. gastricasinistra.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Она расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-
образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную
(нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной
745
через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8
см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень duodenum
соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III—IV
поясничному позвонку.Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно.К верхней части кишки от ворот печени подходит lig. hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трех сторон. В связи с этим верхняя часть относительно подвижна. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы .Нисходящую часть кишки брюшина покрывает в верхней трети лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой складки переходит в париетальный листок задней стенки брюшинной полости спереди от почки. Средняя треть нисходящего отдела кишки брюшиной не покрыта совсем, так как в этом месте ее пересекает начало брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей покрыты брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа брюшной полости (правый брыжеечный синус).Не покрытые брюшиной участки duodenum фиксированы к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis. Участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы, фиксирован наиболее плотно.Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение,или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и
переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3—5 см, диаметр
— около 4 см. Сверху pars superior прилегает к печени, сверху и спереди — к
желчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v.cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.Pars descendens duodeni начинается от верхнего изгиба