751
артерии, располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы.
Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник.Нижний край железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.Слева, к хвосту, прилегает flexura coli sinistra.Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas,задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Брюшинные связки представляют собой складки брюшины при ее переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей. У верхнего края железы располагаются две упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печеночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезеночная, lig. pancreaticosplenicum, и
поджелудочно-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок.Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum.В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печеночной,селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит а. pancreaticoduodenalis superior,
дающая переднюю и заднюю ветви.A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги,от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке. От селезеночной артерии и реже от общей печеночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. раncrеatica magna, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю,где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии,
к хвосту и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.
Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки: v.v. splenica (lienalis) etmesentericasuperior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.
752
Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного, печеночного,
верхнебрыжеечного, селезеночного и левого почечного. Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние.
Селезенка, splen (lien)
Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Она располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Селезенка имеет продолговатую, уплощенно-
овальную форму. В селезенке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (margosuperior и margoinferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior). На висцеральной поверхности селезенки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезенки, hilum splenicum (lienis), длиной 5—6 см и шириной 2—3 см. Размеры селезенки непостоянны. Ее длина чаще 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—4 см.
Селезенка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa [Malpighian],
тесно сращенной с покрывающей селезенку висцеральной брюшиной. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем. При значительном увеличении селезенки
(спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезенки. На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезенка проецируется между IX и XI ребром так, что ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а
нижний конец направлен вперед, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии. При положении лежа на спине длинная ось селезенки совпадает с направлением X ребра. По отношению к позвоночнику она расположена
753
между телом X грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка.
Зона ее проекции соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу.
Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Спереди,
от верхнего края до ворот, селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, — с
поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником,
спереди и снизу — с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы.
Соответственно этому на висцеральной поверхности выделяют еще желудочную,
почечную и ободочную поверхности (facies gastrica, renalis et colica).
Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, то есть расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены. Из всех паренхиматозных органов селезенка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезеночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplenicum (lig. phrenicolienale), связки.Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезенки с дном и частично с большой кривизной желудка.
Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой,
выделяют как селезеночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В желудочно-
селезеночной связке проходят короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед ее вступлением в селезенку. Lig. phrenicosplenicum направляется к селезенке от поясничной части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка, lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale), представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. В этой связке располагаются селезеночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезеночной связки подходит к заднему краю ворот селезенки,покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки, lig. splenorenale (lig. lienorenale).Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой селезенки, принимает участие в ее фиксации. Она соединяет нижнюю
754
поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку,
как в гамак, упирается селезенка. Эта связка ограничивает снизу так называемый селезеночный мешок (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка). Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), самая крупная ветвь чревного ствола .Артерия располагается выше селезеночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum (lig.pancreaticolienale). Затем артерия проникает в ворота селезенки и числом чаще 2, реже 3 или 4 ветви вступает в паренхиму органа. Длина селезеночной артерии у взрослых чаще равна 10—12 см. С возрастом она удлиняется, иногда значительно. У места отхождения ее диаметр равен 7—10 мм; по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезенке ствол артерии постепенно сужается. На протяжении от селезеночной артерии отходят rr. pancreatici,a. pancreaticamagna, aa. Gastricae breves и a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.A. splenica в воротах селезенки делится чаще всего на 2
ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви a. splenica имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических инфарктов селезенки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.
Селезеночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриорганных ветвей,
сливающихся вблизи от ворот селезенки. Диаметр вены в 1,5—2 раза больше одноименной артерии. Селезеночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Практическое значение имеет то, что v. splenica на некотором протяжении располагается вблизи
(параллельно) от левой почечной вены. Лимфатические сосуды селезенки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу
755
селезеночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci.
Иннервируют селезенку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезеночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезеночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений.
НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нижний этаж полости живота отделен от верхнего брыжейкой поперечной
ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости малого таза.
В нижнем этаже находятся тонкая кишка (начиная с flexura duodenojejunalis),
переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку. Отделы толстой кишки
— восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные кишки — как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой кишки по бокам и сверху. Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение)
и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты брюшиной слепая,
поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение).
Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшной полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины (брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii,
фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II
поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к
правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоцекальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает, достигая максимума (20—25 см) примерно у места перехода тощей кишки в подвздошную, а
у илеоцекального угла становится минимальной.В среднем высота брыжейки составляет 14—15 см. Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8—10 см выше