756
пупка левее срединной линии тела на 2,5—3 см, нижняя — на 8—10 см выше середины проекции правой паховой связки. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см. Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя полая вена, правый мочеточник и m. psoas.
Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят а. mesenterica superior
со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды.
Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая
ивосходящая части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной железы и левый мочеточник. Высота брыжейки достаточно велика и может достигать 15—20 см, поэтому поперечная ободочная кишка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо помнить также, что от нее начинается свободный край большого сальника, который покрывает еще более низко расположенные петли тонкой кишки. Под корнем mesocolon transversum слева у тела II—III поясничного позвонка расположен переход двенадцатиперстной кишки в тощую, flexura duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается тощая кишка. Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное углубление, recessus duodenalis superior (duodenojejunalis). Оно ограничено спереди верхней дуоденальной складкой брюшины, plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), натянутой между изгибом
икорнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon transversum, снизу —
верхним краем двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба . Отверстие recessus duodenalis superior обращено влево, его глубина обычно незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus duodenalis superior увеличен, возможно образование внутренней грыжи, содержимым которой будут петли кишки. Грыжевым мешком в этом случае становится увеличенное углубление брюшины. Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или грыжей Трейтца [Treitz]. Значительно реже это происходит у более мелкого нижнего дуоденального углубления, recessus
757
duodenalis inferior, расположенного справа и ограниченного нижней дуоденальной складкой, plica duodenalis inferior. У конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки в месте ее перехода в слепую (илеоцекальный угол) также образуются углубления париетальной брюшины. Между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной кишки имеется верхнее углубление — recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior. В образовании обоих углублений принимает участие складка брюшины, plica ileocaecalis [Treves]. Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis.В
этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоцекальные) грыжи. Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.
Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки.
Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства.Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник,
яичковые (яичниковые) сосуды, нервы . Снизу синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой. Таким образом, он изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом. Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.
Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под
758
ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник. Левый синус больше правого. Он также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.
Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брюшина, переходя со стенок брюшной полости на кишку, образует белые линии Тольда и формирует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.
Правая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum dexter,
расположена между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой,
лежащей мезоперитонеально. Вверху борозда переходит сначала в подпеченочное углубление, recessus subhepaticus, а затем в задний отдел правого (брюшинного)
поддиафрагмального пространства, recessus subphrenicus, внизу — в правую подвздошную ямку. Глубина и длина борозды непостоянны. Иногда она может быть разделена брюшинными связками, plicae caecales, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.
Левая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum sinister, ограничена левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и
нисходящей ободочной кишкой, расположенной мезоперитонеально, а также брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, лежащей интраперитонеально. В
горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Связка расположена в горизонтальной плоскости, и экссудат на некоторое время останавливается перед ней. Внизу левая борозда свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левой борозды также индивидуально изменчивы.
Межсигмовидное углубление брюшины, recessus intersigmoideus, открывается в левую околоободочно-кишечную борозду. Углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади — париетальной брюшиной. Полость
759
углубления имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Recessus intersigmoideus встречается довольно часто. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж. В боковых бороздах и брыжеечных синусах может скапливаться экссудат или кровь, которые распространяются по описанным путям:
из одного синуса в другой — над flexura duodenojejunalis, no правой боковой борозде — в верхний этаж брюшинной полости, по левой борозде и из левого синуса — в малый таз. Спускаясь по правой околоободочной борозде, экссудат может задержаться, если есть перегородки между слепой кишкой и брюшиной, и
имитировать аппендицит.
Тонкая кишка, intestinum tenue
Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную,тощую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости.Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при ревизии брюшной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяется способ А.П. Губарева. По этому способу левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило,
это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота,
то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник,
свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в слепую кишку 2,0—2,7 см. Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и
760
вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей.
Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В
следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.
Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота,
частично в пупочной и подчревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого брыжеечных синусов задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие кишки соприкасаются со слепой и восходящей ободочной кишками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на левой.
Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей ободочной кишки и проникают в левую околоободочно-кишечную борозду.Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в брюшной полости обеспечивает брыжейка. Поскольку высота брыжейки в ее разных отделах неодинакова,
кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни — поверхностно, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Между листками брыжейки по брыжеечному краю имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda.Чем толще брыжейка, тем шире pars nuda. В
начальной части тощей кишки она равна 0,2—0,5 см; в терминальном отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Через pars nuda в стенку кишки входят кровеносные сосуды.
При нарушениях внутриутробного развития тонкой кишки возникают ее аномалии (атрезия, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки). Значительно