Общие требования к узлу в хирургии:
1-Необходимо использовать столько петель, сколько требуется для надежной фиксации нити
2-Нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз. Необходимо стараться накладывать узел без натяжения ткани
3-Не следует натягивать нить слишком сильно, что не вызывать ее разрыва
4-Не следует брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла. Особенно это относится к монофиламентным нитям.
5-Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити. При этом необходимо использовать для контроля натяжения нити указательный палец.
6-При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла. Еще лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.
Реакция ткани возрастает при увеличении количества петель с 3 до 5
примерно в 1,5 раза. Таким образом, следует вязать минимально необходимое количество петель. Любая лишняя петля не повышает надежность, а лишь приводит к увеличению количества инородного материала.
ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ От вида шовного материала зависит не только процесс заживления
послеоперационной раны, но и выбор узла для закрепления сшитых тканей в сопоставленном состоянии..
Качество любого хирургического шва всецело зависит от надежности формирования узлов. При формировании узлов необходимо учитывать ряд требований.
1)Наиболее предпочтительным является такое количество петель,
которое обеспечивает надежную фиксацию нити. Обычно шелковые и хлопчатобумажные нити завязывают двумя петлями, кетгутовые и синтетические -тремя.
2)Натяжение сшиваемых тканей при завязывании узла должно обеспечивать плотное соприкосновение их краев, но не должно быть чрезмерным, поскольку это может привести к формированию краевого некроза сшиваемых тканей.
Степень затягивания каждой петли узла зависит от риска прорезывания сшиваемых или перевязываемых тканей, а также от возможного разрыва нити, поэтому затягивание каждой петли необходимо производить с равным усилием.
Нельзя стремиться «дотянуть» с помощью второй петли слабо затянутую первую — это не приводит к достижению цели, но может вызвать разрыв нити.
Для того чтобы первая петля не развязалась во время формирования второй, необходимо все время удерживать первую петлю под натяжением.
Для этого одна из нитей при формировании второй петли должна быть постоянно подтянута. При некоторых способах завязывания узлов удерживают натянутыми оба конца нити. Если сопротивление тканей велико,
а нить скользит, то во время формирования второй петли ассистент удерживает затянутую первую с помощью анатомического пинцета и убирает его только в момент затягивания второй петли. Удерживать узел с помощью кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом невозможно дозировать усилие и нить может разволокниться или порваться на месте сжатия ее браншами инструмента. Если разрыв нити при формировании первой петли узла можно иногда объяснить качеством шовного материала (обычно это следствие неправильно выбранной нити),то разрыв нити на второй петле — результат чрезмерного усилия (неосвоенной
техники вязания узлов). Для контроля,за натяжением нити при завязывании узла, целесообразно использовать II палец кисти.
Общие принципы таковы: для большинства полифиламентных нитей количество петель составляет 4, для большинства монофиламентных – 6.
Дело в том, что узел удерживается за счет трения между нитями. У
монофиламентных нитей трение меньше. Кроме того, у монофиламентных нитей выше «память формы», то есть желание сохранить исходную форму нити, поэтому нить всегда стремится «выпрямиться». Некоторые монофиламентные нити (такие как полипропилен, биосин) при их завязывании «уплощаются», что повышает надежность узла. Наиболее склонны к развязыванию монофиламентные нити больших диаметров. Так,
очень тщательно надо завязывать узел при ушивании апоневроза непрерывным швом монофиламентной нитью. При завязывании монофиламентной нити следует учитывать еще один фактор - как правило,
больше всего снижается прочность нити при вязании 3-й - 4-й петли. Именно в этот момент наиболее часто нить рвется. Все нити теряют свою прочность в узле, однако все теряют ее по разному. Из монофиламентных нитей меньше всего теряют прочность в узле биосин, полипропилен, полиамид (около 10%
исходной прочности), больше всего теряет прочность полидиоксанон ( до
40%). Это следует учитывать при выборе исходного диаметра нити, а также при выборе способа завязывании узла. У полифиламентных нитей на прочность узла большое влияние оказывает полимерное покрытие, которое используют для уменьшения «пилящего эффекта». Так, непокрытый викрил можно вязать 3 петлями, однако покрытый оболочкой рекомендуют вязать 4
петлями.
Еще один фактор, влияющий на прочность узла – формула вязания.
Формула-это та последовательность и вид петель, которые используются хирургом. Например, четыре последовательно наложенных «бабушкиных» петель описываются формулой 1-1-1-1. При использовании одной хирургической, двух «бабушкиных» и последней тройной петли формула
будет выглядеть так: 2-1-1-3. Как правило, первая двойная (хирургическая)
петля используется при завязывании монофиламентных нитей (из-за их повышенной склонности к развязыванию), а также при завязывании швов на тканях «под натяжением». Последняя двойная петля препятствует развязыванию нити. Если выразить в виде формулы основные способы завязывания нитей, то получится, что шелк можно вязать способом 1-1,
однако с учетом того, что современный шелк часто покрывают полимерным покрытием, лучше использовать формулу 2-1, или 1-1-1. Полифиламентные плетеные непокрытые материалы (это в основном капрон и лавсан ) можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Плетеные шовные материалы с покрытием лучше вязать по формулам: 2-1-1, 1-1-1-1, 1-2-1, 1-1-2.
Монофиламентные нити ( полипропилен и биосин) вяжут 4 петлями (в
основном это формулы 2-1-1 и 1-2-1 или 5 петлями (формулы 2-1-1-1, 2-2-1, 2-1-2). Все остальные монофиламентные материалы рекомендуют вязать способами, предполагающими наложение не менее 6 петель. При этом используются формулы 3-2-1, 2-2-1-1, 2-1-1-2 и другие. При использовании нитей малого диаметра и узлового шва основную массу инородного материала составляет уже не нить, а узел. Эта еще одна из причин широкого внедрения непрерывного шва.
Оказалось, что при его использовании в тканях остается примерно в 4
раза меньше инородного материала, чем при узловом. Особенно тщательно следует завязывать последнюю петлю, стремясь расположить нити максимально горизонтально при затягивании.
Обрезание узлов При использовании полифиламентных нитей оставляют кончики
длиной 3 мм, при использовании монофиламентных нитей - не менее 5 мм.
При этом слишком длинные кончики нитей нежелательны, так как лишь увеличивают массу инородного материала.
Технология вязания узлов
Условно можно выделить узлы, которые выполняются с использованием двух рук, а также выполняемые одной рукой. В последнем случае вторая рука лишь держит нить. Кроме того, при наложении узлов одну из нитей можно держать зажимом. И наконец, особняком стоят интра -
и экстракорпоральные способы вязания узлов в эндохирургии.
Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные).
Первый узел является основным и должен быть максимально затянут.
Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление.
Третий узел накладывают при использовании синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.
В хирургии различают
1) ручные узлы,вяжутся руками хирурга
2)инструментальные (аподактильные) узлы, вяжутся с дополнительным использованием хирургического инструмента – зажима .
Базовыми ручными узлами считают простой, морской и хирургический Различают:
1)двухпетлевые узлы с одним витком ( однократным обвиванием )-
простой( бабушкин,бабий) узел и морской узел
2)двухпетлевые узлы с двумя витками (двухкратным обвиванием ) -
хирургический узел
Морской узел Концы нити захватывают руками.
Наложение первой петли (левые пальцы ,правило «1-3 пальца) )
1)левый (дальний ) конец нити захватываем большим (1) и средним
(3)пальцами левой руки и приближаем к себе.Указательный (2)левый палец остается свободным.