Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.
Разъединение
РАЗЪЕДИНЕНИЕ МЫШЦ ПО ХОДУ МЫШЕЧНЫХ ПУЧКОВ.
РАССЕЧЕНИЕ МЫШЦ Инструменты: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера,
крючки Фарабефа.
Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать.
1)После осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами Купера мышечные пучки тупо разъединяют.
Это можно сделать, раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в несколько слоев, то разъединять их следует последовательно,
так как направление мышечных пучков может не совпадать.
2)Между раздвинутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или пластинчатые Фарабефа.
При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают при помощи скальпеля.
Наложение лигатуры
ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют зубчатыми крючками Фолькманна, заводя их поочередно у обоих краев раны.
После разведения краев раны становятся видны кровоточащие участки.
Кровь убирают тампонами — зажатыми в кровоостанавливающий зажим марлевыми салфетками. Рану не протирают, а промокают. При этом становятся видны кровоточащие сосуды.
Их необходимо зажать кровоостанавливающим зажимом в первую очередь, то есть осуществить временную остановку кровотечения.
Зажим устанавливают перпендикулярно стенке операционной раны,
захватывая кровоточащий сосуд и небольшое количество клетчатки .
Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом.
Таким образом последовательно пережимают все кровоточащие сосуды.
Зажимы при этом могут лежать по сторонам от раны.
После этого в уже сухой ране осуществляют окончательную остановку кровотечения.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Шовный материал (синтетические рассасывающиеся нити длиной 20—
25см), ножницы Купера.
1)приподнимаем и поворачиваем зажим, чтобы стал виден конец его .
2)обводим лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде,
под «носиком ».
Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» .
При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет перевязан.
Затем выполняют основной прием, требующий слаженной,
синхронной работы хирурга и ассистента.
Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши.
В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда.
Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда.
3)Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй,
фиксирующий узел
4) При использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. 5)Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя
0,2—0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц).
В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено.
Остановка кровотечения из мышцы (временная и окончательная)
Инструменты: кровоостанавливающие зажимы Бильрота,
иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся шовный материал, ножницы Купера.
Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда простой перевязкой, как при остановке кровотечения из подкожной клетчатки, не удается: лигатура соскользнет с мышечной ткани.
Используют специальный прием фиксации лигатуры — прошивание . 1) На кровоточащий участок мышечной ткани поперек волокон
накладывают зажим Бильрота.
2)Придерживая зажим, проводят иглу через толщу мышечной ткани позади зажима как можно ближе к нему , зафиксировав длинный конец лигатуры и освобождают ее от иглы .
3) захватывают зажим за кольца и разворачивают его, чтобы был виден его «носик».
4)подводят один конец лигатуры под «носик» и завязываютт один узел
5)затем один конец лигатуры проводят вокруг зажима со стороны колец и завязывают еще один узел .
6)В момент его затягивания плавно снимают зажим, освобождая захваченную мышечную ткань и дотягивают узел .
7)Не ослабляя натяжения нитей, завязывают фиксирующий узел, а при необходимости еще один.
При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.
Завязывание узлов
УЗЛЫ
Все узлы, применяемые в хирургии, состоят из петель .
В составе петли выделяют
1)переплетение нитей - кольцо или виток
2)количество переплетений или витков,
3)свободные концы .
На пространственном строении петель основано их разделение на левые и правые .
Число витков в переплетении определяет тип петли — простая (с
одинарным витком нити) или сложная (с двумя витками нити в переплетении или более ).
Среди сложных петель наиболее часто используют двойные (с двумя витками, синоним — хирургический узел).
Узлы формируют путем последовательного завязывания нескольких петель на одной и той же нити.
Минимальное число петель, образующих узел,— две. После того как первая петля узла закреплена второй и последующими петлями, узел приобретает способность надежно фиксировать нити, даже в условиях их
натяжения. Свойства узла напрямую зависят от того, какие петли и в какой последовательности его составляют. Если при формировании узла соблюдается правило чередования петель (правая — левая или левая — правая )получившийся узел называется параллельным (синоним — морской узел ).
Если же чередования петель не производилось и узел состоит только из правых или левых петель (левая-левая),то он называется перекрещенным . У
перекрещенных узлов концы нити одного цвета проходят по разные стороны от полукольца, что вызывает уменьшение надежности узла. Простейшим представителем перекрещенныхузлов является женский узел (синонимы — простой, бабий, бабушкин),обладающий низкой надежностью. Это обстоятельство делает использование перекрещенных узлов в хирургии нецелесообразным.
Использование дополнительных витков нити в петлях позволяет повысить прочность формируемого узла.
В настоящее время в хирургии используют только узлы, состоящие из трех или более петель. Параллельные узлы из двух петель , ранее широко применявшиеся во время операций с наложением швов из шелка или капрона, сейчас уже не обладают 100% надежностью. Для повышения надежности таких узлов (морского, хирургического) они подкрепляются дополнительной, третьей, петлей, завязанной с соблюдением правил чередования петель .
Двойной трехпетельный узел иногда называют академическим.
Получившийся узел из трех петель почти во всех случаях имеет достаточную надежность. Исключением является лишь узел, завязанный на мононитях,
особенно поликапроамидных; в данном случае для предотвращения развязывания узла следует формировать его из четырех петель. Доказано, что завязывание более четырех петель в узле не приводит к существенному увеличению его надежности с дополнительными витками в переплетении — это увеличивает надежность узла.