что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает затягивание нити с помощью инструментов.
При этом монофиламентные нити могут потерять прочность и затем порваться.
Полиолефины (полипропилены).
Полипропилен был первым из группы современных нерассасывающихся нитей, которые инертны к тканям организма. Этот материал выпускается только в виде монофиламентных нитей. Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует, поэтому полиолефины можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась. Из всех монофиламентных нитей (за исключением биосина)
полипропилен обладает самым надежным узлом (можно вязать 4 узла), и
меньше всех теряет прочность в узле. Полипропилены теряют в узле 8-15%
прочности, в то время, как PDS-40% прочности. То есть можно использовать нити малых диаметров без риска порвать нить в узле. Единственная причина,
ограничивающая применение полипропилена - его «нерассасываемость». Тем не менее, полипропилен остается наиболее применяемой нитью в сердечно-
сосудистой хирургии, при трансплантации органов, в хирургии грыж,
поджелудочной железы, для съемного шва кожи, применяется эта нить и в других областях. Из всех нерассасывающихся нитей полипропилен применяется наиболее широко.
В последнее время появились нити фторполимеры. Нити из высокоочищенного политетрафторэтилена (гортекс) обладают полной инертностью к тканям организма, высокой тромборезистентностью.
Применяются эти нити в основном в сосудистой хирургии для подшивания трансплантата. Связано это с определенной особенностью нитей - у них диаметр нити больше, чем диаметр иглы. При протягивании через ткань нить за счет своей эластичности растягивается, а после протягивания сжимается и полностью заполняет раневой канал. Нить из поливинилидена (корален )
обладает большей прочностью и инертностью, чем полипропилен. Уникальна
нить «эластик» . Ее особенностью является высокая эластичность - нить может удлиняться в 3-4 раза (для большинства нитей этот показатель равен
0,1-0,2). Эта нить специально разработана для мягкого сдавления тканей вокруг катетера, введенного внутрисосудисто, или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и препятствует кровотечению.
Металлическая проволока из сплава тантала или титана имеет довольно ограниченное применение. Она применяется только для шва грудины при стернотомиях. Кроме того, она применяется для изготовления скобок . В
России разработана нихромовая проволока, которая применяется для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот.
Кроме того,в хирургии применяется П-образная скобка для скобочного шва, которая после прошивания ткани упирается в металлическую матрицу и сгибается в В-образную форму, прочно и надежно соединяя ткани. В
настоящее время наиболее широко используют два ряда скобок,
расположенных в шахматном порядке. В эндоскопической хирургии для максимальной надежности шва используют три ряда скобок, наложенных в шахматном порядке. Все мировые производители в настоящее время применяют скобки из сплава титана, как наиболее инертные, не дающие
«бликов» при компьютерной томографии. Применение современных сшивающих аппаратов и титановых скобок позволяет использовать принцип
«открытого механического шва», то есть накладывая механический шов, не использовать дополнительно его перитонизацию. В ряде операций,
применяется скобка из рассасывающих материалов (полисорб), которая в течение 180 дней рассасывается и выводится из организма. .
Рассасывающиеся скобки нашли применение в акушерстве и гинекологии, а
также для шва паренхиматозных органов. Скобки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для лигирования
(клиппирования) сосудов, ушивания апоневроза, кожи и т.д.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Прокол
Венепункция Наиболее частым вмешательством на венах является венепункция, с
помощью которой вводят лекарственные вещества, берут кровь на исследование, проводят венографию, зондирование полостей сердца.
Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti. Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica, v. basilica на уровне локтевой ямки. После наложения жгута в средней трети плеча место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода.
Пункцию контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иглой, надетой на шприц.
Вкол иглы производят правой рукой, а большим пальцем левой руки натягивают кожу в месте пункции.
Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц или систему для капельных вливаний.
Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце.
Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают до конца процедуры.
Венесекция Обнажение и рассечение вены называют венесекцией.
Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены.
Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены.
Выделяют вену из окружающей клетчатки.
Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену.
Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез,
через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру.
К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов.
Рассечение
РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу.
Инструменты: скальпель брюшистый или остроконечный.
Скальпель держат в правой руке, как столовый нож.
Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза.
Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо .
Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки,
затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки.
Выкол производят также перпендикулярно.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза.
При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться.
Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.
РАССЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ И АПОНЕВРОЗА Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты,
желобоватый зонд.
Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов.
1) Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез,
2)через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.
3)По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля,
установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя .
Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера.
В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо отделяют глубжележащие образования.