тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз без риска сломать или согнуть иглу. За счет третьей режущей кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и легче прокалывает твердые ткани. Эти иглы используются для шва апоневроза, для ушивания грыжевых ворот, для непрерывного шва кожи и т.д. При наложении узловых швов эти иглы менее предпочтительны.
Обратно-режущие иглы (reverse cutting) более предпочтительны для узлового шва за счет того, что основание иглы обращено к ране, и при затягивании шва меньше шансов его прорезать.
Шпателеобразные иглы или иглы с боковыми режущими кромками наиболее применимы в глазной хирургии. Такая игла проникает между тонкими слоями тканей, не повреждая их.
Тупоконечные иглы используют для прошивания хрупкой,
паренхиматозной ткани без риска ее повредить. Такие иглы разрабатывались специально для прошивания ткани печени, почки, поджелудочной железы. В
тех же случаях можно применять и колющие иглы.
При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы.
Иглодержатели Гегара
Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов и исключения прикосновения пальцев к тканям.
Устройство: близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверхности которых нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы .
Подготовка инструмента к работе:
1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2—3 мм от его кончика — наиболее узкой частью губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может привести к поломке иглы). При
этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от
иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону
заряжающего.
2.Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают
вкулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него и,
используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически.
Концы нити расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть в 3 раза длиннее другого .
Положение в руке: иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом находится вверху. В другой руке хирург держит пинцет .
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Шовный материал является по сути единственным инородным телом,
которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей зависит исход операций. Применение адекватного,
нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции.
Требования к шовным материалам впервые формулированы в 19 веке.
Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который:
а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале,
б) имеет гладкую поверхность,
в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения,
г) при достаточной плотности и тягучести тонок , не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва».
Современные требования к шовному материалу следующие:
1)Простота стерилизации.
2)Биосовместимость (инертность).
Это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал.
Отсутствие электронной активности .Отсутствие канцерогенной активности.Отсутствие аллергенных свойств . В частности ,этоопределяет воздействие нити на ткани организма и выраженность воспалительной реакции.
3)Атравматичность. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной . Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов,
необходимое для его надежности. Любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления.
На степень травматизации тканей оказывает влияние способ соединения нити и иглы.В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют
атравматические нити, когда нить является продолжением иглы. Для соединения нити в атравматичной игле используют следующий метод: иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться. В ряде случаев,иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы. При использовании нитей особо малых диаметров иглу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой
4) Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала остается в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10% до 50 % от исходной.
Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции
(при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров). Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления . Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити .
5)Надежность узла
6)Резистентность к инфекции
7) Рассасываемость. После выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма.
При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца.
Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.
8)Манипуляционность нити (удобство в руке).
К манипуляционным свойствам нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью,
увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани,
неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны.
Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению сисходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).
9)Применимость для любых операций Классификация современных шовных материалов.
По способности к рассасыванию: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.
К рассасывающимся материалам относятся: кетгут, коллаген,
шелк,материалы на основе полиамидов (капрон) ,материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон),материалы на основе полигликолидов
(полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон),материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон) ,материалы на основе полиуретанов
(полиуретан).