Во время микрохирургических операций инструментальный методформирования узлов является единственно возможным из-за малого диаметранитей. Точный захват таких нитей пальцами просто невозможен, не говоряуже о формировании узла, для этого необходимо применять микрохирургические инструменты.
Хирургический узел с помощью инструментов проводится следующим образом:
1 этап-формирование первой петлис двойным переплетением нитей:
1)нижнюю нить фиксируют браншами иглодержателя; поверх фиксированнойв иглодержателе нити помещают кровоостанавливающий зажим(«москит»), удерживаемый левой рукой ;
2)обернув нить дважды вокруг «москита» по ходу часовой стрелки,формируют петлю ;
3)захватывают браншами «москита» конец верхней нити ;
4)обратным движением, проведя нить через петлю влево и вниз инатягивая концы нитей в противоположные стороны, заканчивают формированиепервой петли хирургического узла с двойным переплетением нитей.
2 эпат-формирование второй петли:
1)верхнюю нить фиксируют иглодержателем;
кровоостанавливающийзажим помещают над ней ;
2)однократно обернув нить вокруг инструмента против хода часовойстрелки, формируют петлю ;
3)после этого браншами «москита» фиксируют нижнюю нить ;
4)проведя нижнюю нить через петлю вправо и вниз и натягивая нитив противоположные стороны, заканчивают выполнение хирургического узла.
При выборе нити следует учитывать в первую очередь химические ибиологические свойства этой нити (способность к рассасыванию,
срокирассасывания, выраженность реакции тканей на имплантацию нити,
строениенити). Общим правилом должно быть стремление к минимальной
травматизации тканей пациента, что объясняет широкое использование мононитей всовременной хирургии. Вместе с тем применение новых шовных материаловзачастую приводит к появлению различных ошибок, связанных в основном снесоблюдением правил формирования узлов и неаккуратным их завязыванием.
Низкий коэффициент трения современных нитей приводит к тому, что ошибки,которые раньше оставались незамеченными, в настоящее время очень частоприводят к развязыванию узла и к послеоперационным осложнениям.
Появление ошибок возможно на всех этапах формирования узла, от захватанитей до срезания их концов. Наиболее частой ошибкой является неверныйзахват нити и перекрещивание нитей при затягивании узла, что приводит кформированию скользящих узлов . Скользящие узлы обладают оченьнизкой надежностью и развязываются при минимальных нагрузках,
чтозачастую приводит к распусканию швов. Несоблюдение правила чередованияправых и левых петель приводит к формированию перекрещенных узлов , обладающих невысокой надежностью по сравнению с параллельными узлами. Чрезмерное увлечение завязыванием дополнительных «страховочных» петель приводит к оставлению в тканях большого количества шовногоматериала и как следствие — к повышенному риску развития гнойныхосложнений. Следует еще раз напомнить, что максимальное число петель, изкоторых может состоять имплантируемый узел,— это четыре, последующиепетли уже не увеличивают надежности узла. Другойошибкой является неправильное удаление излишков нити послеформирования узла. Оставление слишком коротких концов нитей приводит кразвязыванию последних петель узла уже во время операции, а
оставлениедлинных концов нитей увеличивает риск возникновения лигатурного свища.
При перевязке мелких сосудов не следует применять узлы,
содержащиедвойные петли, так как это может привести к неполному
пережатию сосудаи возникновению кровотечения. Особенно часто подобное осложнениевозникает, если двойные петли завязывают на излишне толстой нити,высокая прочность которой в данном случае не нужна. Следует помнить,что перевязка мелких сосудов требует использования тонких нитей и узловиз простых петель (с одинарным витком в переплетении).
Наложение швов
Хирургические швы
Общие принципы выполнения любого шва являются:
1)бережное отношение к краям сшиваемой раны
2)точное сопоставление краев раны и слоев сшиваемых органов.
Этапы выполнения хирургического шва включают: 1)протыкание иглой одного края раны
2)протыкание иглой другого края раны
3)фиксирование концов нити узлом или лейкопластырем
Виды хирургических швов:
По прерывности швов в ране :
1) узловой шов
2)непрерывный шов
По количеству рядов (слоев) в ране:
1)однорядный шов
2)двурядный шов
3)многорядный шов
По форме расположения стяжков шва:
1)линейный
2)круговой
3)кисетный
4)п-образный вертикальный
5)горизонтальный
СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ПОМОЩИ РУЧНЫХ ШВОВ
Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей. Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и т.д.
Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см.
Проведение каждого стежка включает 4 момента: 1)вкол, 2)выкол,
3)протягивание лигатуры
4)завязывание лигатуры.
Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.
Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.
Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более).
1)После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который вязывают с основной нитью.
2)Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. 3)Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а
непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.
Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.
Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.
В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки.
П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении.
Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону.
Отступив на 1 — 1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем
«верхний» край мышцы, проводя иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры,
которые связывают . Узел должен располагаться на расстоянии 1 —2 см от края раны на поверхности мышцы.
Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасывающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0,5—1,5 см. При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.