631
бокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий,
прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.
Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем .Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек .
Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, так как деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента , после чего накладывают отдельные лигатуры на сосудыи бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия).
Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, так как имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии . Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В
632
некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.
Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течении
24—48 часов, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.
ИЗОЛИРОВАННАЯ ПЕРЕВЯЗКА ВЕРХНЕДОЛЕВЫХ БРОНХОВ Показания. Бронхиальные свищи туберкулезного происхождения,
кавернозный туберкулез в случаях, когда резекция легких противопоказана по состоянию больного.
Положение больного на животе со свешенной на оперируемой стороне рукой.
Техника операции по Богушу.
Разрез кожи начинают от остистого отростка IV грудного позвонка и продолжают его в косом направлении вниз до угла лопатки, а оттуда по ходу VII
ребра до места пересечения с задней подмышечной линией. После рассечения мышц по линии разреза резецируют поднадкостнично VI ребро или пересекают шейки V и VI ребер, чтобы можно было достаточно расширить рану. Плевру рассекают положу
VI ребра или по пятому межреберью и вводят ранорасширитель. При наличии спаек тупым путем отслаивают заднюю поверхность легкого от шеек ребер, бокового отдела позвоночника, ствола аорты (при операции на левом легком) или ствола v. azygos (при операции на правом легком) до обнажения задней поверхности корня легкого.
Для того чтобы облегчить выделение бронха, под медиастинальную плевру,
покрывающую корень легкого, вводят 50—80 ми 0,25% раствора новокаина.
Скальпелем надрезают медиастинальную плевру и отслаивают ее марлевым тампоном на корнцанге вместе с тканью легкого, прилегающей к задней стенке бронха.
После этого изолируют боковую и переднюю поверхность верхнедолевого бронха с помощью длинных изогнутых зажимов. При выделении необходимо строго
633
придерживаться стенки бронха, так как к передней и верхней поверхности его тесно прилегают легочные сосуды и v. azygos (справа).
Как только бронх выделен и обойден вокруг инструментом, его прошивают тремя шелковыми швами: двумя по краям с захватом половины просвета, а
дистально от них накладывают еще один матрацный шов. Бронх можно не пересекать. По окончании перевязки бронха в рану легкого засыпают стрептомицин и зашивают ее узловыми кетгутовыми швами. На рану грудной стенки накладывают швы.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Операции при гнойных маститах
Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера,
проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же
634
хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения . После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.
Разрезы при гнойных маститах Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков,
разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы.
Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную
инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез,
начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5—6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани.
При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.
При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3 -4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дрепируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином,5% раствором хлористого натрия.
Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом,
проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу,
где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней
635
(обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют.
Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.
Секторальная резекция молочной железы Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при
наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисти. Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.
Техника операции.
Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой.
Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1—2 суток.
Хирургический метод лечения рака молочной железы
До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.
В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей,
сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает. Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой. В связи с этим разработаны органосохраняющие