641
стрептомицина. В рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.
ИССЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДА - ПЕРИКАРДЭКТОМИЯ Целью операции является удаление части перерожденной в результате
хронического воспалительного процесса околосердечной сорочки, спаявшейся с эпикардом и ограничивающей сокращение сердца.
Для выполнения перикардэктомии применяют различные доступы:
экстраплевральные и интраплевральные со вскрытием одной или двух плевральных полостей.
Экстраплевральная перикардэктомия .
Обезболивание. Интратрахеальный наркоз.
Техника операции. Проводят дугообразный разрез кожи с основанием лоскута кнаружи (влево). Верхняя горизонтальная часть разреза проходит по нижнему краю
II ребра, начиная от сосковой линии слева, и продолжается кнутридо середины,
грудины. Отсюда разрез ведут вертикально книзу до уровня VI ребра, затем поворачивают его влево вдоль верхнего края VI ребра по средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут отсепаровывают и откидывают кнаружи.
Обнажают грудину, хрящи и передние участки II—VI ребер. Производят поднадкостничную резекцию II—VI ребер вблизи хрящей на протяжении 3—4 см.
Скальпелем рассекают надкостницу грудины по срединной линии на протяжении всей раны. Под грудину подводят изогнутый зажим, которым отодвигают от нее листки медиастинальной плевры. Затем вместо изогнутого зажима вводят браншу грудинных ножниц, при помощи которых производят рассечение грудины на протяжении от первого до шестого межреберья.
Левый отсеченный край грудины поднимают острым крючком кверху, а
медиастинальную плевру тампоном отодвигают влево. После этого весь реберно-
грудинный лоскут запрокидывают кнаружи. Правую и левую складки медиастинальной плевры сдвигают в стороны, в результате чего обнажается передняя поверхность перикарда.
642
По средней линии захватывают перикард двумя зажимами и рассекают его.
Затем приступают к отслоению перикарда от эпикарда тупым путем, а при необходимости плотные спайки разделяют острым инструментом.
Рубцовоперерожденный перикард иссекают со всей передней и левой поверхности сердца . Освобождать о г спаек предсердия необходимо с большой осторожностью, чтобы не повредить стенку их. Оставшиеся края перикарда по возможности подшивают справа к краю грудины, а слева — к межреберным мышцам. Укладывают кожно-мышечный лоскут на место. Рану зашивают редкими швами, между ними вставляют резиновые дренажи на 48 часов.
УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА Если рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегающий
слева участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану,
постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хирургическую обработку раны грудной стенки.
Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходимо сразу проникнуть в грудную полость более широким чресплевральным разрезом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ.
Положение больного на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.
Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.
Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии.
Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV
ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V реберный хрящ. Рану расширяют специальным ранорасширителем для грудной клетки.
643
Рану перикарда расширяют ножницами до 8—10 см, при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1
см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останавливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов.
Рану ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, наложенные на рану сердца через вес слои, включая эндокард,
более герметичны и не служат причиной образования тромбов . Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.
Прямой открытый массаж сердца
Если в течение 1—2 минут не достигнут эффективный закрытый массаж сердца, следует немедленно произвести торакотомию слева, в четвертом межреберье. Не задерживаться из-за асептики! Рана не должна заметно кровоточить.
Иначе диагноз остановки сердца вызывает сомнение.
Как только вскрыта грудная полость, немедленно начинают открытый массаж сердца. Если через 30 секунд нет пульса — вскрыть перикард и продолжать прямой массаж. При эффективном массаже пульс должен определяться, систолическое давление должно быть не менее 40% возрастной нормы, зрачки должны сузиться.
Продолжать искусственную вентиляцию легких и продолжать массаж сердца до тех пор, пока не будет достигнуто достаточной самостоятельной сердечной деятельности.
Признаки, указывающие на безнадежность дальнейших попыток к оживлению: 1) сердце становится вялым, инертным, не отвечает ни на один
644
стимулянт и покрывается субперикардиальными петехиями; 2) зрачки необратимо расширяются; 3) на электроэнцефалограмме отсутствует электрическая активность.
Операции с искусственным кровообращением
Аппарат искусственного кровообращения (АИК)служит для временной замены функций сердцаи легких. Исходя из этого, АИК состоитиз двух основных узлов: устройства для нагнетанияартериальной крови в организм больного— насоса и устройства для артериализациикрови — оксигенатора. Современные аппаратыискусственного кровообращения снабжены рядомвспомогательных регулирующих и регистрирующихустройств.
Для подключения к больному аппарата искусственногокровообращения обнажают сердцеи вводят один венозный катетер аппарата черезушко правого предсердия в верхнюю полуювену, а второй венозный катетер — через стенкуправого предсердия в нижнюю полую вену.Оба венозных катетера тщательно фиксируюткисетными швами. Вокруг верхней и нижнейполых вен обводят марлевые тесемки, которыеберут в турникеты. Тесемки способствуют направлениювсего тока крови по венам в катетерыи дополнительно закрепляют их.
Оба венозныхкатетера соединяются с венозной магистральюаппарата искусственного кровообращения.Артериальную канюлю аппарата вводятв бедренную артерию ниже паховой связки илив восходящую аорту.
Устранение клапанного стеноза легочнойартерии.
Производят продольную стернотомиюи выключают сердце из кровообращения. Продольнорассекают ствол легочной артерии, краяразреза разводят. Сросшиеся полулунные клапанылегочной артерии имеют вид конуса.
Комиссуры клапана рассекают скальпелем. Стенкулегочной артерии ушивают двухряднымП-образным и обвивным швами.
Ушивание дефекта межпредсердной перегородки.
645
Оперативный доступ — правосторонняябоковая торакотомия по четвертому межреберью. Перикард широко рассекают и берутна держалки. После подключения аппарата искусственногокровообращения правое предсердиевскрывают между венозными катетерами.Дефект межпредсердной перегородки ушиваютдвухрядным непрерывным швом. Большие дефекты закрывают синтетической заплатой иливыкроенной из перикарда. Заплату вшиваютдефект непрерывным швом .
Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки.
Производят продольную стернотомию,подключают аппарат искусственного кровообращенияи продольно вскрывают правый желудочекв бессосудистой зоне.
Края раны желудочкаразводят крючками. Щелевидный дефектушивают П-
образными швами. При округломдефекте производят пластику заплатой из войлочноготефлона, которую вшивают П-образнымишвами.Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки сердца
МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ Цель этой операции — расширение левого атриовентрикулярного отверстия,
суженного вследствие рубцовых сращений митрального клапана сердца. Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательным пальцем,
введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощью инструмента
— вальвулотома, комиссуротома.
Показания. Стеноз митрального отверстия.
Положение больного на правой боку либо на спине.
Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз.
Плевральную полость вскрывают переднее -боковым разрезом по четвертому межреберью слева (от парастернальной линии до передней подмышечной). В