651
Резекция аневризмы сердца.
Операцию производятпри больших аневризмах левого желудочка.Перикард вскрывают и отделяют от днааневризмы. После этого аневризму широковскрывают и удаляют тромботические массы.Со стороны эндокарда определяют границыаневризмы. Производят иссечение ее стенокс оставлением бортика фиброзной ткани шириной1,5 см. Дефект в стенке левого желудочкаушивают двумя рядами непрерывных швов.Для удаления воздуха из левого желудочка иликвидации опасности воздушной эмболии полостьжелудочка герметизируют затягиваниемпоследнего стежка «на струе крови». Отключаютаппарат искусственного кровообращения.Из левого купола диафрагмы выкраивают мышечныйлоскут на ножке по Петровскому ификсируют его к стенке левого желудочка,укрывая линию шва. Накладывают редкие швына перикард.
Электрическая стимуляция сердца.
Различаютпостоянную и временную стимуляцию, соответственно миокардиальную и эндокардиальнуюстимуляцию.
Показания : полная, неполная и перемежающаясяатриовентрикулярная блокада сприступами Морганьи — Адамса — Стокса.
Миокардиальная стимуляция.
Положениебольного на спине с приподнятым левым боком.Плевральную полость вскрывают левостороннимпередним доступом по четвертому — пятомумежреберью, перикард — продольным разрезомдлиной около 8—10 см. Для имплантацииэлектродов выбирают свободный от сосудов ижировой клетчатки участок миокарда левогожелудочка по переднебоковой поверхности.Атравматической иглой, укрепленной на пластмассовойнити и проходящей через пружинно-спиральный электрод, прошивают стенку миокарда.Затем, подтягивая за нить, погружаютконец спирального электрода в толщу миокарда.Двумя лигатурами подшивают к миокарду клеммуэлектрода из силиконовой резины, обеспечивающуюнадежную и прочную фиксацию.Вслед за
652
этим пластмассовую нить с атравматическойиглой извлекают. Электроды имплантируютна расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга.Проводят пробную стимуляцию путем подключения кардиостимулятора. Затем редкими узловымишвами, наложенными на перикард, дополнительноукрепляют подшитые электроды. Черезразрез в третьем — четвертом межреберьевыводят электроды из плевральной полости.С помощью накидных тефлоновых гаек фиксируютэлектрокардиостимулятор к электродам.
В толще большой грудной мышцы тупым путемформируют карман,
достаточный для корпусакардиостимулятора. С целью стабилизации положениякардиостимулятора между электродамиу места их фиксации накладывают рядшвов на мягкие ткани. Плевральную полостьдренируют. Рану грудной стенки ушивают.
Эндокардиальная стимуляция.
Для этой целииспользуют зонд-электрод. Вводят его под местнойанестезией при рентгенологическом и электрокардиографическомконтроле. Электрод вводятв полость правого желудочка через наружнуюяремную, подключичную или плечевуювену сквозь пункционную иглу. Внутри спиральногоэлектрода находится свободно вводимыйметаллический проводник, который придаетэлектроду необходимые форму и направление.Адекватная стимуляция достигается при достаточнохорошем контакте электрода с эндокардом.После прохождения трехстворчатого клапанаэлектрод продвигают еще на 6—10 см доего плотного соприкосновения с эндокардомверхушки, о чем свидетельствует смещениевверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ.Устанавливают порог раздражения,
которыйдолжен равняться 2±0,5 мА. Пункционнуюиглу извлекают.
Периферический конец зонда-электрода фиксируют лигатурой. При временноймонополярной стимуляции в качестве анодаприменяют инъекционную иглу, которую вводятв область передней грудной стенки подкожно.Место подкожного электрода через каждые 2—3 сут меняют. В случае постоянной эндокардиальной стимуляции стимулятор имплантируютв области подключичной ямки.
653
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
При расстройствах кровоснабжения мышцы сердца прибегают к операциям реваскуляризации. Смысл этих операций заключается в том, что от той или иной ткани, подшитой к миокарду, в него прорастут кровеносные сосуды и улучшат его кровоснабжение. К мышце сердца подшивают перикард, лоскут большой грудной мышцы, межреберные мышцы, лоскут большого сальника на ножке.
Пересадка большого сальника в полость перикарда (оментокардиопексия)
Положение больного — на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.
Техника операции.
Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают,
чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы.
Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и проводят его к мышце сердца Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца а также к краям разреза перикарда . Рану зашивают послойно наглухо.
Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии
Для усиления окольного кровоснабжения миокарда через rami mediastinales и
а. реricardiacophrenica (ветви внутренней грудной артерии) Фиески (1943)
рекомендовал перевязывать с двух сторон a. thoracica interna. Эта операция
654
отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный результат.
Техника операции.
Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией проводят по ходу второго межреберья разрез длиной 6—8 см, начиная от края грудины. Рассекают покровы, большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон. У края грудины находят межреберные мышцы и осторожно рассекают их на протяжении 2—3 см.
Специальной лопаточкой или тупфером разделяют жировую клетчатку, в которой проходят а. и v. thoracica interna. Артерию и вену пересекают между двумя лигатурами . Таким же способом перевязывают сосуды и на другой стороне.
Учитывая вариабельность отхождения a. musculophrenica, можно рекомендовать разрез не по второму межреберью, а по третьему, чтобы избежать перевязки внутренней грудной артерии выше отхождения этой артерии и тем самым выключения основной коллатерали.
Аортокоронарное шунтирование.
Показаниемоперации является ишемическая болезньсердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.
Оперативный доступ — срединная стернотомия.
Ориентируясь по данным предварительногорентгенологического исследования (коронарография), выделяют из эпикардиальноголожа соответствующую коронарную артерию,перевязывают ее дистальнее места окклюзиии пересекают. При полной закупорке крупныхкоронарных артерий операцию можно выполнитьбез подключения аппарата искусственногокровообращения, однако наличие подготовленногоаппарата всегда необходимо. Обходноешунтирование выполняют с помощью отрезкабольшой подкожной вены. Взятиебольшой подкожной вены на бедре производитвторая бригада хирургов. Вначале накладываютанастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарнойартерии. Наложение этого анастомоза легчеосуществлять на специальном буже, которыйпроводят через шунт в
655
коронарную артерию.Затем производят боковое отжатие восходящегоотдела аорты,
вырезают в ее стенке овальноеотверстие и накладывают анастомоз междушунтом и аортой конец в бок. Зажим с аортыснимают и восстанавливают кровоток в коронарнойартерии. Проходимость анастомоза через 3 месяца-50 %.
Возможно одновременно шунтироватьдве и три артерии .
В настоящее время для аутоартериального шунтирования коронарных артерий используют :внутреннюю грудную артерию(левая внутренняя грудная артерия – золотой стандарт для шунта) ,лучевую артерию,правую желудочно-сальниковую артерию,нижнюю надчревную артерию (проходимость анастомоза 80-90 % через три месяца).
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
Трансплантация сердца — радикальный метод хирургического лечения хронической сердечной недостаточности, обусловленной тяжелым необратимым повреждением миокарда .Об этом свидетельствует мировой опыт 13 000
трансплантаций, выполненных за последние 7-8 лет. Максимальная продолжительность жизни 12 лет.
Показания. Это прежде всего кардиомиопатии и склероз коронарных артерий.
Заключение о необходимости пересадки сердца можно сделать только в тех случаях,
когда больной находится в терминальной стадии декомпенсации кровоснабжения(обычно выживаемость таких больных составляет 6 мес., несмотря на активную терапию..что можно подтвердить результатами специальных исследований ( зондирование и ангиокардиография).Необходимо также доказать
,что другие методы хирургического лечения не способны излечить пациента. Сердце пересаживают в 51,7% случаев при кардиомпопатиях, в 30,2% при ИБС и в 18% при врождённых пороках сердца, клапанной патологии или отторжении трансплантата.
Противопоказания