661
ИСКУССТВЕННЫЙ АНТЕТОРАКАЛЬНЫЙ ПИЩЕВОД Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся
расширению при помощи бужирования. Операцию осуществляют в два этапа.
На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят се впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряща слева.
На втором этапе соединяют конец подведенной кишки с пищеводом.
Положение больного на спине.
Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.
Техника операции по Ру—Герцену—Юдину.
Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный ранее для питания больного гастростоматический свищ расположен по срединной линии, то брюшную полость вскрывают ниже свища. Рану расширяют брюшными зеркалами, находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8—10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки.
Через это отверстие начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки начинают с перевязки радиальных ветвей от a. mesenterica superior, из которых образуются сосудистые аркады. Перевязывают обычно 3- 4 радиальных сосуда как можно ближе к корню брыжейки. Желательно артерию и вену лигировать отдельно. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexure duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайра. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют па месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделенную кишку, располагая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща (при натяжении трансплантат приобретает землисто-серый цвет). Затем петлю тонкой кишки
662
обкладывают салфетками, смоченными теплыми физиологическим раствором.
Определив состояние кровообращения выделенного отрезка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным отрезком, зажатым в пайровский зажим, и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечно-ободочной кишки и lig. gastrocolicum прорезают ножницами отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Между мобилизованным отрезком и желудком накладывают анастомоз . Этот момент операции можно и не производить, тогда пища будет проходить в тонкий кишечник, минуя желудок. Меняют перчатки и приступают к образованию подкожного туннеля. У детей его можно проделать с помощью изогнутого корнцанга или же специальных подкожных расширителей.
Сначала отслаивают кожу на брюшной стенке, начиная с верхнего угла раны, и
продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины с таким расчетом,
чтобы в дальнейшем не произошло сдавления проводимой кишки. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и
осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. Продвижению кишечной петли помогают поглаживанием кожи над ней. К
стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж на одни сутки.
Второй этап операции производят через 15—20 дней. Смазывают слизистую глотки раствором кокаина и вводят 1 мл атропина 1 : 1 ООО. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, обнажают левый край шейного отдела пишевода и накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом.
РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА Для резекции среднегрудного отдела пишевода, пораженного раком,
большинство хирургов предпочитают правосторонний доступ по шестому
663
межреберью. Удаление опухолей нижнего отдела пищевода производят левостороннимдоступом по седьмому межреберью с одновременным вскрытием брюшной полости и рассечением диафрагмы (торако-абдоминальный разрез).
Восстановление верхнего и среднего участков резецированного пищевода осуществляют сформированной заранее желудочной трубкой или же сегментом толстой кишки, перемещенными предгрудинно либо загрудинно — в область левой надключичной ямки для наложения анастомоза с оральным отделом пищевода.
Пластика пищевода может быть выполнена одномоментно (по способу Киршнера -
Накаяма) и двухмоментно (по способу Торека); последняя более показана у ослабленных больных.
Показания. Рак пишевода.
Положение больного на левом боку на валике; головной конец стола немного поднят.
Обезболивание. Интратрахеальный наркоз ..
Техника операции по Тореку
I этап
Полость плевры вскрывают по ходу резецированного V или VI ребра справа на всем протяжении. Устанавливают операбельность опухоли. Далее рассекают задний листок медиастинальной плевры и захватывают v. azygos, которую пересекают между двумя лигатурами. После этого обозрению доступен почти весь грудной отдел пищевода.
Пищевод отпрепаровывают из его ложа вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения от диафрагмы до нижнего края верхнегрудной апертуры.
Блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода, пересекая лишь при необходимости их ветви. Пищевод оттягивают кверху марлевой салфеткой, отделяя его от блуждающих нервов и грудного лимфатического протока.
Оттесняя книзу (рукой или тупым крючком) диафрагму, входят пальцем в пищеводное отверстие и осторожно круговыми движениями мобилизуют брюшной отдел пищевода и начальную часть кардиального отдела желудка. Пищевод пересекают между двумя зажимами непосредственно над кардией желудка . Нижний
664
конец пищевода смазывают йодом и ушивают трехъярусным швом; пищеводное отверстие диафрагмы ушивают над культей пищевода. Оральный конец пищевода закрывают резиновым колпачком и закрепляют его лигатурой. Грудную полость дренируют и зашивают. В некоторых случаях при узком пространстве за дугой аорты рекомендуется пересечь между двумя лигатурами 2—3 межреберные артерии.
II этап.
Производят шейную медиастинотомию по переднему краюлевой грудино-
ключично-сосковой мышцы. Из этого разреза захватываютшейный отдел пищевода и постепенно подтягивают его кверху до тех пор, покав рану не выйдет весь грудной отдел пищевода вместе с опухолью .Резецируют опухоль и формируют эзофагостому.
III этап.
Накладывают гастростому для кормления больного черезтрубку.
Через 2—3 недели, иногда больше, может быть выполнен последний этап операции — пластика пищевода одним из принятых методов (антеторакальный,
ретроторакальный).
ТОРАКОЛАПАРОТОМИЯ
При необходимости оперативного вмешательства на трудно доступных отделах органов грудной полости и верхнего этажа брюшной полости в некоторых случаях приходится применять комбинированные доступы через обе полости:
грудную и брюшную. Такие доступы называются торакоабдоминальными, а сама операция — тораколапаротомией. Брюшную полость вскрывают срединным или верхнее -боковым разрезом, который дополняют разрезом через хрящевую часть реберной дуги, межреберный (VII—IX) промежуток и реберную часть диафрагмы ;
этим достигается широкое вскрытие брюшной и грудной полости. Если операция предпринимается по поводу рака пищевода и кардиальной части желудка, то диафрагму рассекают до пищеводного отверстия. При операциях на селезенке по
665
поводу спленомегалии и обширных спаек ее с диафрагмой последнюю рассекают частично.
ВСКРЫТИЕ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса можно осуществить внеплевральным способом — через клетчатку между диафрагмой и париетальной плеврой.
Производят разрез длиной 10—12 см при доступе спереди по ходу VIII—IX ребер,
при доступе сзади — по ходу XI— XII ребер (в зависимости от локализации абсцесса). Резецируют поднадкостнично одно или два ребра, лежащие в ране.
Разъединяют межреберные мышцы или осторожно рассекают на дне раны реберную надкостницу, после чего можно увидеть переходную складку плевры (серовато-
белая, подвижная, выпуклая книзу полоска). При неотложных показаниях к вскрытию абсцесса переходную складку отслаивают марлевым тампоном кверху и проникают в клетчаточное пространство между плеврой и диафрагмой
(параплевральное пространство). Отсюда делают пункцию абсцесса и при наличии гноя производят разрез диафрагмы.
Более безопасно вскрывать поддиафрагмальные абсцессы после предварительной облитерации реберно-диафрагмального синуса при помощи йодоформного тампона, введенного в рану на 5—6 дней. Такой же спайки можно добиться подшиванием париетальной плевры к диафрагме через указанный выше разрез. На облитерированном участке через 5—6 дней производят разрез диафрагмы и эвакуируют гной.
ВЕРХНЕГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Показания.
Операция предпринимается для десимпатизации верхней конечности по поводу болезни Рейно и каузальгии, а также при облитерирующем эндартериите.
Положение больного на животе.