636
операции, в частности, радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.
Удаление молочной железы при раке - радикальная мастэктомия
Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной,
подлопаточной и подключичной областей.
Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального удаления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закрытия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кожных разрезов.
Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.
Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.
Положение больной на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживает руку в приподнятом и отведенном положении.
Техника операции.
Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6—8 см от опухоли . Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом,
637
молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал)
начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Приступают к препаровке кожи . Для этого края кожной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх,
оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделениекожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально — середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию .
В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу в месте прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движениями ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.
На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m. pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют,
начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели , стараясь не повредить при этом n. thoracicus longus, n. thoracodorsalis и a. subscapularis.
Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва,
не следует удалять, так как она не имеет отношения к регионарному метастазированию.
638
Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц . Производят тщательный гемостаз.
Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата . Трубку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.
При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны,
производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, остается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижне -
медиального отдела грудной стенки.
Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом — это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.
В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации молочной железы рассекают хрящи IV—V ребер соответствующей стороны и удаляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средостения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА
В связи с разработкой искусственного кровообращения и методов гипотермии за последние годы внедрены в практику сложные реконструктивные операции на сердце: ушивание межжелудочковой и межпредсердной перегородок;
протезирование клапанов сердца, аорты и легочной артерии, гемодинамическая коррекция при врожденных пороках сердца и др..
Для выполнения операции на сердце существуют два основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный (трансплевральный).
639
Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральный промежуток; чресплевральный доступ сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей. Выбор того или другого доступа зависит от характера заболевания и типа предполагаемой операции.
Внеплевральный доступ к сердцу и крупным сосудам достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении по Мильтону или Т-образным разрезом по Мажиньяку, заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.
Внеплевральными доступами пользуются преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости.
Чресплевральные доступы к органам переднего средостения осуществляются,
главным образом, из передне -бокового разреза по третьему или четвертому межреберью слева с пересечением 2—3 реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.
Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков, например при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита. Такие чрездвухплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.
ПРОКОЛ ОКОЛОСЕРДЕЧНОЙ СОРОЧКИ Пункция перикарда
Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и
основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу,
подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом (на глубину 1-1,5 см).
640
После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
ВСКРЫТИЕ ОКОЛОСЕРДЕЧНОЙ СОРОЧКИ -ПЕРИКАРДИОТОМИЯ
(PERICARDIOTOMY)
Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда.
Положение больного на спине, головной конец стола приподнят.
Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия, наркоз.
Техника операции по Минцу.
Разрез кожи длиной 6—8 см проводят вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Скальпелем рассекают надхрящницу, отслаивают ее распатором и резецируют выделенный участок реберного хряща. Затем разрезают задний листок надхрящницы и захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами vasa thoracica interna. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. В рану вводят шпатель или указательный палец левой руки, оттесняют диафрагму и обнаруживают во внутреннем углу раны покрытый жировой клетчаткой перикард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности анатомическимпинцетом. Освобожденный участок перикарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перикард скальпелем . После опорожнения полости перикарда ее промывают теплым физиологическим раствором, вводят раствор пенициллина или