626
Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.
Оперативные вмешательства на легких непосредственно в грудной полости включают в себя несколько этапов:
1)вскрытие медиастинальной плевры
2)перевязывание и пересечение непарной вены (справа)
3)выключение легочной артерии или ее ветви
4)пересечение легочной вены
5)пересечение бронха и обработка его культи
6)плевризация бронхо-сосудистой культи
Пневмоэктомия –удаление целого легкого
Техника удаления правого легкого Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны
расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого.
Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v. azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.
Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v. Azygos:
артерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.
627
Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену — медиально. Между двумя лигатурами пересекают v. azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3—5
мм от проксимальной лигатуры . Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3—4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.
Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобыизбежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви .
Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию.
Выделение бронха производят ножницами,диссектором и марлевыми тупферами на изогнутыхкорнцангах. Под бронх подводят резиновуюдержалку или марлевую полоску, которойоттягивают его к периферии. На края будущейцентральной культи бронха накладывают двашва-держалки, а на периферический конец —изогнутый зажим. Бронх пересекают с такимрасчетом,
628
чтобы длина его оставшейся культине превышала 5—7 мм. Мягким катетером,соединенным с отсосом, аспирируют жидкоесодержимое из культи и вышележащих бронхов.Затем культю ушивают через все слои.Прошивают края культи через все слои 5—6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов или плевру.
В качестве шовного материала применяютнерассасывающиеся или медленнорассасывающиеся синтетические нити на круглойатравматической игле.
Швы накладываюттак, чтобы перепончатая часть бронха подтягиваласьк хрящевой.
Вначале накладываютцентральный шов, который как бы делит культюна две половины. По сторонам от центральногошва накладывают еще по 2—3 шва.
Послезавязывания всех нитей культя обычно приобретаетсерповидную форму.
В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха и сосудов различные аппараты.
Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки медиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики Перед зашиванием раны грудной клетки производятразрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24—36 часов. Грудную клетку закрывают послойно.
Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.
УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО - ЛОБЭКТОМИЯ (LOBECTOMIA)
Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление
629
всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографо-анагомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.
Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и
опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.
Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-
бокового или задне-бокового доступа, применяемого для удаления всего легкого.
Если локализация патологического процесса недостаточно определенадо операции,
к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер — для доступа к нижней доле.
После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.
Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.
По П. А. Куприянову -техника удаления верхней доли левого легкого. После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажим, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии
,которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и
630
переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами
Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам . Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену . После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.
Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх . Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.
При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, другую — спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий,
проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.
После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.
РЕЗЕКЦИЯ СЕГМЕНТА ЛЕГКОГО (SEGMENTECTOMIA)
Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисгы.
Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из передне -бокового разреза, а задний и верхушечный — из задне -