621
В случае появления гноя абсцесс вскрывают электрокаутером по ходу иглы,
затем осторожно пальцем, обернутым марлевым тампоном, обследуют полость абсцесса и удаляют секвестры легочной ткани и гной.
В полость абсцесса вставляют тонкую резиновую трубку и выводят ее через рану. Зашивают редкими швами края операционной раны и накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде ежедневно вводят через дренаж антибиотики.
Двухмоментная пневмотомия при абсцессе легкого
Более безопасным и распространенным способом вскрытия абсцессов легких является двухмоментная операция.
Техника операции. В первый этап производят разрез мягких тканей по ходу ребра, соответствующего проекции абсцесса. Крючками расширяют рану и поднадкостнично резецируют участки 2 ребер длиной 8—10 см. Осторожно тупым путем отделяют межреберные мышцы от внутригрудинной фасции, а затем после перевязки межреберных сосудов у концов пересеченных ребер и иссечения межреберных нервов мышцы удаляют. Внутреннюю пластинкунадкостницы ребра сохраняют, чтобы не вскрыть плевральную полость. Тампоном постепенно отдавливают кнутри и к периферии обнаженный участок плевры вместе с надкостницей резецированных участков ребер. Смазывают поверхность плевры йодной настойкой и вставляют в полость марлевый тампон. Рану зашивают наглухо редкими швами .
Второй момент операции производят после образования спаек между париетальным и висцеральным листками плевры, обычно через 8—10 дней после тампонады .
Раскрывают рану, удаляют тампон и, убедившись в наличии спаек между париетальной плеврой и поверхностью легкого, делают разрез через спайки до легочной ткани; из этой раны производят пункцию толстой иглой по направлению к абсцессу. Обнаружив гной, не извлекают иглы, а по ходу ее вскрывают
622
электрокаутером полость абсцесса. Убедившись, что полость вскрыта (появление зловонного запаха и гноя), рану протирают тампоном для остановки паренхиматозного кровотечения и удаления гноя. В полость абсцесса вводят антибиотики и вставляют резиновую дренажную трубку. Вместо дренажа можно ввести в полость тампон с мазью Вишневского. Рану мягких тканей суживают наложением 2—3 узловых швов.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких.
Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств,
требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определении объема оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. Однако установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всегда возможно, поэтому "экономные" операции (удаление сегмента, части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого.
При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.
Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого,
длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы;
диссекторы и зажимы Федорова для выделения легочных сосудов и проведения лигатур, палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для
623
выделения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения;
бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.
Операции на легких выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня.
На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечнососудистой хирургии является пересадка сердца. Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия.
В грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с
помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.
Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ,
релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.
Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, необходимо дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ЛЕГКОМУ При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть
переднее -боковым или заднее -боковым разрезом,. Каждый из них имеет свои
624
преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции:
удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха.
Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции,
положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии,
множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднее -боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.
Положение на спине (при передне -боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.
Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне -боковым более травматичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне -боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корнюлегкого. Поэтому применение задне -бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.
Передне-боковой доступ.
Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизуи продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии . У
женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и
625
большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior.
Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью .Для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В
медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2—3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.
Задне-боковой доступ.
Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии . По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза — широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.
В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднее -боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмоэктомии, например, избирают чаще VI
ребро, при удалении верхней доли — III или IV ребро, а нижней доли — VII ребро.
Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1—2 ребра вблизи их позвоночного конца.