611
грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при выдохе выходит через дренаж из низости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.
Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.
На колото-резаные раны легкого накладывают узловые или П-образныешвы тонкой нитью на атравматической или круглой игле. Режущие иглы дляткани легкого непригодны. Нити туго не затягивают. На глубокие ранынакладывают 8-
образные швы. Только зашить поверхностную часть раны легкого недостаточно.
Нельзя оставлять в глубине легочной ткани гематомы и воздушные полости,они могут превратиться в абсцессы. Небольшое просачивание воздуха обычнопрекращается после полного расправления легкого. Расстояние междушвами
— 4—5 мм. Глубокие швы накладывают через 10—15 мм. Призашивании раны бронха используют атравматические иглы и рассасывающийсяшовный материал .
Щелевидные раны бронха зашивают через все слои. Узлыоставляют только снаружи бронха. При иссечении краев раны или резекциичасти бронха формируют анастомоз, используя тот же принцип зашиванияраны бронха (прошивание через все слои, сохранение серозной оболочки,узлы снаружи и т. д.). Линию анастомоза целесообразно прикрыть, используяокружающие ткани.
При наличии небольшой раны легкого ее зашивают непрерывными илиузловыми швами. Учитывая, что ткань легкого достаточно нежная и прорезывается швами ,можно применить шов Тигеля - по края раны продольно пропускают две нити и лишь после этого накладывают узловые швы
612
перпендикулярно краям раны. Эти узловые швы проходят глубже продольных нитей
,играющих защитную роль.
Если легочная ткань размозжена и пропитана кровью, то производят краевую,
резекцию . В этом случаеочаг повреждения пережимают и отсекают, используя сшивающие аппараты или специальные степлеры.При отсутствии механических сшивающих инструментов используютдлинные зажимы для ограничения поврежденной части легкого. Дистальнеезажимов ткань легкого отсекают. По краю зажимов непрерывным швомобшивают легкое .
Краевую резекцию можно осуществить с последовательным иссечениемизмененных участков легкого с раздельной перевязкой кровоточащих сосудови прошиванием видимых бронхов.
Для удаления накапливающегося экссудата, крови , воздуха делают плевральную пункцию.
Пункция полости плевры Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо
воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.
Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.
Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра. Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья до плевры,
ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы
613
образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина
8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полостиили применяют специальный троакар.Иглу проводят на глубину 3—4 см строго по этому краю ребра, избегая этим возможности повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Необходимо иметь в виду, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость . Чтобы избежать таких осложнений, необходимо сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают повторный прокол в новом месте
— выше или ниже.
После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.
Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого. Для отсасывания больших скоплений экссудата пользуются 100-граммовым шприцем Жане или аппаратом Потена. На иглу насаживают переходную металлическую канюлю и присоединяют к ней резиновую трубку длиной 15—20 см, которую в свою очередь соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппаратом. При отъединении шприца от резиновой трубки последнюю сдавливают зажимом Кохера, чтобы в полость плевры не проникал воздух.
Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л,
избегая тем самым быстрого смещения органов средостения. После удаления иглы место вкола заклеивают лейкопластырем или коллодием. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны.
614
Для этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру,
внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.
МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ
Показания. Хроническая эмпиема плевры.
Обезболивание. Местная анестезия.
Техника операции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной
1—2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0.6 0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2—3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера нарезиновый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара.
Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м.
Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дренаж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того,
чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.
615
С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса — Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей .
Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.
Торакоцентез. При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и
органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике , поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.
Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией
0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.
Техника операции при эмпиеме
Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза .
Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего,
а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра,