606
Пункция перикарда Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и
основанием мечевидного отростка слева.
После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к
поверхности тела.
Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.
После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см.
Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.
При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня.
На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечнососудистой хирургии является пересадка сердца.
Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция,
607
выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия.
В настоящее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ,
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Первичная обработка раны грудной стенки
Задачи :
1)установить степень повреждения мягких тканей и ребер
2)остановить кровотечение
3)очистить рану от инородных тел
4)определить повреждение париетальной плевры
5)удалить воздух из плевральной полости
Операцию производят под местным обезболиванием, дополняя вагосимпатической блокадой по Вишневскому и новокаиновой блокадой межреберных нервов. или под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.
Блокада межреберных нервов проводится путем вкола иньекционный иглы по нижнему краю ребра,так как сосудисто-нервный пучок расположен позади нижнего края ребра.
Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров.
При необходимости выполняют резекцию ребра.
608
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по
середине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза.
Все три разреза напоминают растянутую букву Н.
Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра.
От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена.
Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами).
После этого задний листок надкостницы рассекают.
Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры.
Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:
1)спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);
2)кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс);
3)плевро-пульмональным шоком.
Различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.
Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки.
Открытый пневмоторакс приводит к существенным расстройствам внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, влечет за собой гипоксимию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга .
Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди,
при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целости грудной стенки (закрытые травмы легких).
609
Клапанный пневмоторакс наблюдается в случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки.
Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.
Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом
При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметическую, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.
Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.
Обезболивание.
Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.
Положение больного на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.
Техника операции.
Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей.
При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра, при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны.
Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости,
удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она
610
имеется. Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-
мышечный шов) . Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми_кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму
(диафрагмопексия).
Операции при клапанном пневмотораксе Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной
стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.
Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это торакотомия (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха,
через которую поступает воздух в полость плевры.
Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову,
межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.
Дренаж по Петрову.
Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье.
Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану