601
(проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).
Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.
Края раны иссекают.
При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров.
Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.
Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помешают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).
После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность.
Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.
Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.
Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме.
602
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром.
При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см.
Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н.
Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена.
Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами).
После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.
Операции при гнойных маститах Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы
делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита.
Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.
Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка.
Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.
Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника.
603
Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают.
Полость гнойника промывают антисептическим раствором.
Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием.
Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы.
После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.
Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения .
После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место.
Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.
Хирургический метод лечения рака молочной железы До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы
производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.
В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей,
сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает. Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей
604
степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой.
В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в частности,
радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью.
Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются,
благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.
Пункция подключичной вены Довольно часто для капельного введения лекарственных препаратов
используют пункцию подключичной вены. Выбор этой вены связан с её хорошей фиксацией фасциальными листками к ключице.
Пункцию осуществляют из подключичной и надключичной зоны.
Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5—2 см книзу от границы между внутренней и средней третью ключицы.
Направление иглы — к верхнему краю грудино-ключичного сустава. Угол наклона иглы к поверхности тела составляет 30°.
В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5—1 см выше верхнего края ключицы.
Направление иглы — по биссектрисе угла между ключицей и грудино-
ключично-сосцевидной мышцей. Угол наклона к поверхности тела равен 10—20°, к
ключице - 40-45°.
Пункцию производят иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина.
Глубина введения иглы 3—5 см. Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены возможны такие тяжёлые осложнения, как пневмоторакс при проколе купола плевры и повреждение подключичной артерии.
605
Пункция полости плевры Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо
воздуха при пневмотораксе.
В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.
Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.
И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего
ребра.
Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.
После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра.
Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки.
Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости.
После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом.
Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.