591
желудочков.Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви:
более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и
более крупную — огибающую, ramus circumflexus.Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу.
Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие,всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка,часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.
Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным. Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия [Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца. Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены .В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где
592
впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v.posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atriisinistra [Marshall]. Передние вены сердца, w. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие .Малые вены, v.v.cordis minimae,
собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.
Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от
2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон,за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии на уровне II
левого реберного хряща. К стенке легочного ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты. A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а
затем на сегментарные (ветви 3-го порядка). A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных воротах она делится так же, как и правая. Четыре легочные вены, w. pulmonales dextrae et sinistra, по две из каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в поперечном направлении.
Их конечные отделы входят в полость перикарда,где впадают в левое предсердие. V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в
593
поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие. V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.
Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом
,синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки
.Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пучок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары [Aschoff— Tawara]), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки — cms dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По предсердно-
желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.
Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха [Koch],
расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий.Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-
предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым.
Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка.
Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см
594
кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1— 2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу,которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца. Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек.
От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III
ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I
ребра у места его прикрепления к грудине слева.
Выходные отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне
III левого реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у
грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины . При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.
Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, идущими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervical superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale
595
medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола.
Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores), грудного отдела (rami cardiaci medii) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения .
Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца,
легких и пищевода.
Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.
В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой .Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами.
Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.
Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части.
Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком. Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От нее отходят задние