581
средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков. Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.Правый блуждающий нерв, n. vagus dexter, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. Laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.Левый блуждающий нерв, п. vagus sinister, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister,
огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем n. vagus уходит в клетчатку позади корня левого легкого и ложится на переднюю стенку пищевода.В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопления рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в
промежутке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади
— передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.Околопищеводное пространство в верхнем средостении ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра.
582
Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.
Передней стенкой переднего средостения является грудина,покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда.По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.Переднее средостение,
простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи,
а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным)
клетчаточным пространством.Содержимым пространства являются клетчатка,
внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а
ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева),
образуя нижний межплевральный треугольник.На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars sternalis
и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда,сзади
— задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.В среднем средостении располагаются сердце с
583
перикардом, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.
Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи,
образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV—V грудные позвонки
(этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи», carina tracheae. Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%). Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, то в области бифуркации — на
6—12 см).Синтопия. Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter .Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister. Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая легочная артерия. В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-
трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.
Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры,на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от
584
срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение. Сердце окружено со всех сторон перикардом.
Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу,
легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок,
в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и
внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ. Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования:
миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается. Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в
585
другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой
(эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уcтьями полых вен перикардом не покрыты.Полые вены
илегочные вены покрыты серозным листком только частично.
Вперикарде выделяют 5 отделов:
1)передний — грудино-реберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке;
2)нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;
3)левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат
ксредостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;
5)задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца.
Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.
В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение. При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой.
Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.В
области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи .Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele].Так как аорта и