571
На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены.Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.Каждое легкое состоит из 10 сегментов , причем в верхних долях содержится
3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого
— 2, в нижних долях — 5.
Левое легкое включает в себя-верхушечно-задний сегмент S I + S II; передний сегмент S III; верхний язычковый сегмент S IV; нижний язычковый сегмент S V;
верхний сегмент S VI ;медиальный базальный сегмент,сердечный сегмент S VII ;
передний базальный сегмент S VIII;латеральный базальный сегмент S IX;задний базальный сегмент S X;
Правое легкое включает в себя-верхушечный сегмент S I;задний сегмент S II;передний сегмент S III; латеральный сегмент S IV ;медиальный сегмент S V ;верхний сегмент S VI ;медиальный базальный сегмент; сердечный сегмент S VII ;передний базальный сегмент S VIII ; латеральный базальный сегмент S IX ;задний базальный сегмент SX .
Деление легких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию легкого в пределах одного-двух сегментов.
Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.
Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз,
проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.
Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с границей плевры,
затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и
572
хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю.
Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI
грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии —верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.Нижняя граница левого легкого несколько ниже.При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.
Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.
Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения,
покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.
Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем
5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV—VI
грудных позвонков и II—IV ребрам спереди. Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.
Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых
573
полуколец. Его средний диаметр — 1,2 см. Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще,
чем в левый.
Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.
В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а
ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх,Артерия, Вена — БАВария) .От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5
сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов.Легочные вены (верхняя и нижняя)
формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее.
В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх . Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита).
Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и III
сегментам, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V
сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — VII
574
(непостоянный), VIII, IX, X. Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.
Расположение элементов корней легких в горизонтальной (поперечной)
плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кзади — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов
(от 1 до 4, чаще 2—3).
Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови,
обеспечивая питание лишь конечных альвеол.
Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.
Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.
Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических,
спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis.Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.
575
СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM
Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum.
Органы средостения окружены клетчаткой.
Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.
Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.
Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры .
Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция.
Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica.
Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки.
В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму.
Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная горизонтальная плоскость,
проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования,
расположенные выше этой границы.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее .