561
costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
Топография внутренней грудной артерии, a. thoracica interna
Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5—10 мм, втретьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям
(передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v.brachiocephalica .На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия,a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus.На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви:
а.musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).
По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.
Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции.
Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.
ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA
Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота.
562
Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки.
Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis,
и париетальный листок брюшины.
Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди.
Диафрагма имеет 2 части : мышечную и сухожильную.
Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет
0,3—0,5 см, сухожильного центра 0,3 см.
Купол диафрагмы делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы .
Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V
ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья.
Правый купол расположен на одно межреберье выше левого.
Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например,
экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).
В мышечной части диафрагмы различают
-грудинную часть, pars sternalis,
-реберную (боковую) часть, pars costalis,
-поясничную,pars lumbalis.
Грудинная часть самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота.
Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху.
563
Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcuatum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).
Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии,
проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков.
В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.
Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.
Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.
Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части
(латеральной ножкой) и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale [Bochdalek].
Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.
В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
564
Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus.
Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток.
Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы. Мышечные пучки диафрагмы,
непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).
Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, tranci sympathici.
Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы,
отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn.intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus
является единственным двигательным нервом диафрагмы.
ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ При оперативных вмешательствах на диафрагме используют 4 типа доступов:
трансабдоминальный,
трансторакальный,
торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию, а затем
торакотомию).
При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области
565
грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами.
При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой.
Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и размозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов-держалок,которыми их сближают.В
случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины ,
которые подшивают к неповрежденным отделам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловы мишвами. Далее накладывают швы на края дефекта,прошивая также и пластмассовый протез.
ТОПОГРАФИЯ ПОЛОСТИ ГРУДИ,
CAVITAS THORACIS
В полости груди располагаются две плевральные полости с расположенными в них легкими и находящееся посредине (между ними) фасциально-клетчаточное пространство — средостение. В нем расположены сердце и перикард, крупные сосуды, нервы, трахея с главными бронхами, пищевод, вилочковая железа,
лимфатические сосуды.
ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ
Топография плевры Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры,pleura parietalis.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По