556
относительно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.
Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды — а. et v. thoracicae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу). Еще более кзади располагаются n. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
.
Границы.
Верхняя —горизонтальная линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения к позвоночнику; нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхнейи нижней границами; латеральная — от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Слои Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда
кожа покрыта волосами. В этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз).
В коже множество сальных желез и при закупорке их протоков в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.
Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов .
557
Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.
Собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности-fascia supraspinata et fascia infraspinata. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к
фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью.
Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства.
Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a.,v. et
n.suprascapulares.
A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки.
Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки.
Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexascapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки.
Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA)идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее.
Артерия, огибающая лопатку, на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.
558
Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее)
места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности.
От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу.
Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела:
медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие-через него проходит подмышечный нерв) .
Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу — большая круглая мышца, сверху — малая круглая, а с латеральной стороны — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной области проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.
Следующий слой — лопатка (scapula).
На передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки располагается m. subscapularis
. Между лопаткой и подлопаточной мышцей расположено подлопаточное пространство.
559
Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие,
направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава.
Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.
Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки, к которым относятся грудина,ребра и межреберья.
ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРИЙ, SPATIUM INTERCOSTALES
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni,клетчатка и сосудисто-
нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa , сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: сверху вниз и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
560
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри
соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium
intercostale.
Внем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия ,
аеще ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя).
Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра .
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6
межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.
Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.
Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia