546
КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ №4
ГРУДЬ, THORAX
Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с
покрывающими его мягкими тканями и полости груди, cavitas thoracis.
Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-
ключичным сочленениям и ключицам до ключичноакромиальных сочленений,
откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII
грудного позвонка.
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины.
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка.Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея,пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота.
Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.
Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.
Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота,
расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезенка и др.).
Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких выходят над ключицей в области шеи.
В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение.
547
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на
поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:
1)передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;
2)грудинная линия, linea sternalis, — по краям грудины;
3)окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);
4)среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;
5)передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, — от переднего края подмышечной ямки;
6)средняя подмышечная линия, linea axillaris media, — посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;
7)задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, — от заднего края подмышечной ямки;
8)лопаточная линия, linea scapularis, — через нижний угол лопатки;
9)околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;
10)задняя срединная линия, linea mediana posterior, — через вершины остистых отростков грудных позвонков.
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,REGIO INFRACLAVICULARIS
Подключичная область расположена на груди.
Границы.
Верхняя — ключица; медиальная — наружный край грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной мышцы.
Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней
548
третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма (Mohrenheim), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча .
Слои Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В
ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.По sulcus deltopectoralis
проецируется v. cephalica.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне
II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области поверхностная фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними,
разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки. В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностномулистку собственной фасции шеи
(второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя, таким образом ,замкнутый футляр для нее.
Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи
(предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующим слоем является клетчатка поверхностного субпекторального пространства, spatium subpectorale .
549
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis.
Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края.
Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку,
прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris . Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена,
которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей
иребром с возможным острым тромбозом вены.
F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius. Таким образом, поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами. Передняя стенка пространства —
глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются. Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер. Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.
От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor . С помощью этой мышцы в подключичной области можно выделить три треугольника:
ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonumpectorale и trigonumsubpectorale). В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей .
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок —подмышечные сосуды и сначала
550
пучки, а затем ветви плечевого сплетения .Этот слой называют глубоким субпекторальным пространством.
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья .
В подключичной области , в пределах ключично-грудного треугольника
(между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы) сразу под ключично-
грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I
ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок. В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В
ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и
грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-
грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам.
В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и
впадает в подмышечную вену .
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом нервы плечевого сплетения (прием для запоминания — ВАНЯ ).
Проекция сосудисто-нервного пучка этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и