586
легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу
— углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а
верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх.
Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.
Сердце, cor
В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз,
вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.
Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый
— более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см,
наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см. В сердце,
как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), faciessternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и
заднюю, facies vertebralis (posterior). Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и
587
правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком. Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcusinterventricularisanterior. Венечная борозда расположена на границе между правым предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra. Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и
значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В
передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются r. interventricularis anteriora. Coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna. Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда)
реберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями легких.Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V ребер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры. Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r.circumflexusa. coronariaesinistrae, венечная пазуха, sinuscoronarius,и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно
588
соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и
средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком. Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами.К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.
В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, auricula atrii dextra.Перегородка между предсердиями, septum interatriale,
располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое —слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление — fossa ovalis.
Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen ovale [Botallo],
посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой. Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков сердца. В
нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-
желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v.cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие открывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собирающего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых,
или тебезиевых [Thebesian], вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них
589
невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris [Eustachian]. Левое предсердие, atrium sinistrum Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу.
С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.
Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вершина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis. Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка называется conusarteriosus. Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valve atrioventricularis dextra (valve tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis,снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок
(valvulae semilunares).
Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2—3
раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм против 5—8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно перекрывается двустворчатым левым предсердно-
желудочковым клапаном,valve atrioventricularis sinistra (valve mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желудочка.Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus.Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение,
как и клапан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы [Valsalva]. Во время систолы заслонки клапана
590
прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы.Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.
Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым ушкбм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, только частично прикрытая перикардом.
Венечные (коронарные) артерии, правая и левая,аа. coronariae dextra et sinistra,начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсальвы ниже верхних краев полулунных клапанов.В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы,когда входные отверстия этих артерий,
находящиеся в устье аорты,не закрываются полулунными клапанами.Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии .Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие,часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка,небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки,сосочковые мышцы