616
переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3—5 см . Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру;
через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку.
Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.
Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона . Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.
У детей дренирование эмпиемы плевры достигается без резекции ребра проколом троакара либо разрезом мягких тканей межреберья. Слаборазвитые у детей межреберные мышцы позволяют легко расширить межреберный промежуток и ввести дренаж. Резекция ребра у детей приводит к нарушению роста ребра и может вызвать деформацию грудной клетки.
Резекция ребра при остеомиелите.
Особенностью операции является то, что не удается отслоить надкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.
Торакопластика — иссечение части костного скелета грудной клетки (ребер) с
целью создания податливости участку грудной стенки для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры, для ликвидации остаточных полостей плевры или сдавления легкого.
617
Показания. Прежде торакопластику производили преимущественно по поводу хронических эмпием плевры; в дальнейшем эта операция заняла важное место среди методов активной коллапсотерапии туберкулеза легких.
В настоящее время показания к торакопластике ограничены: ее применяют при единичных кавернах верхней доли легкого, расположенных на глубине не более
3 см от поверхности легкого, и хронических эмпиемах плевры с остаточной полостью.
Различают два вида торакопластики: экстраплевральную и интраплевральную.
Экстраплеврaльная торакопластика сводится к полной или частичной резекции нескольких ребер (с одной стороны) без рассечения париетальной плевры.
Применяется эта операция при кавернозном туберкулезе легких.
Интраплевральная торакопластика заключается в удалении ребер,
межреберных мышц и париетальной плевры; полость эмпиемы прикрывают оставшимся кожно-мышечным лоскутом грудной стенки.
По объему операции различают_полную торакопластику, при которой удаляют участки из всех ребер одной стороны, ичастичную, когда удаляют полностью или частично несколько ребер.
Торакопластика при хронических эмпиемах плевры
"Лестничная" торакопластика по Линбергу.
Обезболивание. Наркоз или паравертебральная анестезия с добавлением местной инфильтрационной.
Техника операции.
Разрез кожи и мышц проводят сверху вниз вдоль медиального края лопатки
(10—12 см от линии остистых отростков позвонков), затем поворачивают кпереди через свищевое отверстие, иссекают свищ и продолжают разрез несколько кпереди и кверху от свища.
Крючками оттягивают кверху кожно-мышечный лоскут и обнажают ребра около свищевого хода. Нижележащее ребро поднадкостнично резецируют на протяжении 10—12 см и производят разрез ладней пластинки надкостницы резецированного ребра. Через этот разрез вводят в полость плевры палец левой руки
618
и определяют гранины эмпиемы. После этого резецируют второе вышележащее ребро на протяжении полости, заходя за ее края на 2 см с каждой стороны.
Таким способом последовательно резецируют ребра и вскрывают плевру на уровне каждого из них, заходя на одно ребро выше верхнего края полости эмпиемы.
По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут оттягивают кверху Через сделанные разрезы плевры осматривают поверхность висцеральной плевры,
составляющую внутреннюю стенку полости эмпиемы .С межреберных "перекладин" (мягкие ткани между разрезами по ходу резецированных ребер) срезают шварты на поверхности плевры. Если гнойная полость имеет небольшую глубину, "перекладины" свободно прогибаются до поверхности висцеральной плевры; если глубина полости превышает 3 см "перекладины" пересекают у края полости по очереди — одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся свободные лоскуты погружают до висцеральной плевры. Стенки полости эмпиемы протирают сухим тампоном, а затем тампоном, смоченным спиртом. В прорези по ходу ребер рыхло закладывают тампоны. Все тампоны выводят кзади . Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют редкимиI швами. При большой гнойной полости операцию выполняют в два этапа с промежутками в 10—12 дней: вначале обрабатывают нижнюю часть полости, затем верхнюю.
МЫШЕЧНАЯ ТАМПОНАДА ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПЛЕВРЫ И БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
При относительно небольших остаточных полостях плевры, расположенных в тех отделах грудной клетки, которые покрыты мощными мышцами (большая грудная мышца, широкая мышца спины), для закрытия полости иногда прибегают к пересадке мышечного лоскута на ножке. Эта операция получила признание главным образом при хронических эмпиемах плевры, поддерживаемых бронхиальными свищами. Мышечная пластика ведет к закрытию бронхиального свища, являющегося основной причиной постоянного инфицирования и
619
хронического воспаления тканей, а также способствует усилению процессов регенерации остаточной полости.
Тампонада бронхиальных свищей мышечным лоскутом впервые предложена А. А. Абражановым (1900); в дальнейшем былразработан ряд модификаций этой операции.
Показания. Такие операции наиболее применимы при наличии остаточной полости в области верхней доли легкого: спереди — с использованием лоскута большой грудной мышцы, а в области спины — с использованием широкой мышцы спины и лопаточных мышц (после частичной резекции лопатки).
Техника операции.
Больного укладывают на спину с отведенной в сторону верхней конечностью.
Разрез кожи проводят по нижнему краю большой грудной мышцы, начиная от верхней трети плеча, и затем дугообразно загибают его кверху возле грудины.
Большую грудную мышцу обнажают и из нее выкраивают лоскут с основанием к грудине, в который не включается ключичная порция этой мышцы. Выделенную часть мышцы отсекают у плечевой кости. Периферическую культю мышцы ушивают с целью гемостаза.
При больших полостях мобилизируют вместе с мышцей клетчатку подкрыльцовой ямки, чтобы увеличить объем трансплантата После этого над полостью, расположение которой уточняется пункцией, резецируют поднадкостнично участок одного или двух ребер длиной 5—8 см и удаляют небольшой участок утолщенной париетальной плевры, образуя доступ к гнойной полости. Тампоном или острой ложкой удаляют грануляции с внутренней поверхности остаточной полости. Если в глубине полости виден бронхиальный свищ, его отпрепаровывают и ушивают матрацным швом. Мышечный лоску т вместе с клетчаткой вводят в остаточную полость так, чтобы он выполнил весь объем ее,и фиксируют швами к грудной стенке . Кожную рану зашивают таким образом, чтобы не оставалось карманов, в которых может накопиться гной. В
полость около лоскута вводят дренаж. Накладывают давящую повязку.
620
Пневмотомия
Операции при абсцессе легкого Основным условием выполнения этой операции является предотвращение
попадания гноя из полости абсцесса в свободную плевральную полость.
Хирургическое вмешательство может быть произведено в одно или в два этапа. Одноэтапная операция, как правило, выполняется при наличии в зоне абсцесса спаек париетальной плевры с висцеральной. Двухэтапная пневмотомия показана при отсутствии этих спаек, в таких случаях в первый этап создают условия для спаяния листков плевры, а во второй — производят вскрытие гнойника.
Одномоментная пневмотомия (рассечение легкого)
Положение больного : на здоровом боку с подложенным валиком. Головной конец стола приподнят на 60°. Больного фиксируют к столу специальными лямками или простыней.
Обезболивание.
Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции.
Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вдоль ребра в области ближайшей проекции гнойного очага, установленного физикальным или рентгенологическим исследованием.
Резецируют поднадкостнично 1—2 ребра на протяжении 10—12 см в области проекции абсцесса. Затем рассекают внутреннюю пластинку надкостницы ребра,
расположенного непосредственно над гнойником. Определяют на глаз и пальпацией наличие спаек между париетальным и висцеральным листком плевры в этом участке. При спайках париетальную плевру тупым путем отслаивают от межреберных мышц на протяжении 5—7 см и в центре этого участка производят пункцию легкого толстой иглой.