Материал: СТЕНОКАРДИЯ 2020
маловероятным. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Подсчет коронарного кальция с помощью КТ не |
|
III |
|
C |
рекомендуется для выявления лиц с обструктивной КБС. |
|
|
|
|
КБС = коронарная болезнь сердца; МСКТ-коронарография = мультиспиральная компьютерная томография-коронарография аКласс рекомендаций.
bУровень доказанности.
cСтресс-эхокардиография, стресс-МРТ, однофотонная эмиссионная томография или позитронно-эмиссионная томография.
dХарактеристики, определяющие способность выполнять упражнения, вероятность хорошего качества изображения, ожидаемое облучение и риски или противопоказания.
Таблица 8 Использование стресс-электрокардиограммы на начальном
диагностическом этапе ведения пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Классa |
|
Уровеньb |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ рекомендуется для оценки толерантности к |
|
I |
|
C |
физической нагрузке, симптомов, аритмии, реакции АД и |
|
|
|
|
рисков СС событий у отдельных групп пациентов.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ может быть рассмотрена как альтернативный |
|
IIb |
|
B |
метод для подтверждения или исключения КБС, когда |
|
|
|
|
неинвазивные методы визуализации не доступны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ можно быть рассмотрена для оценки контроля |
|
IIb |
|
C |
симптомов и ишемии у пациентов, получающих терапию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ не рекомендуется для диагностических целей у |
|
III |
|
C |
пациентов с депрессией сегмента ST≥0,1 мВ на ЭКГ покоя |
|
|
|
|
или у пациентов, получающих препараты наперстянки. |
|
|
|
|
АД = артериальное давление; КБС = коронарная болезнь сердца; ЭКГ = электрокардиограмма.
аКласс рекомендаций. bУровень доказанности.
cКогда эта информация окажет влияние на диагностическую стратегию или ведение пациента
36
Таблица 9 Определение высокого уровня событий при различных методах
исследования у пациентов с установленным хроническим коронарным синдромом
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
ЭКГ с нагрузкой |
Смертность от сердечно-сосудистых |
|
заболеваний> 3% в год по шкале Duke Treadmill |
ОФЭКТ или ПЭТ |
Площадь ишемии ≥10% миокарда левого |
перфузионная томография |
желудочка |
Стресс-эхокардиография |
Гипокинез или акинез ≥3 из 16 сегментов при |
|
стресс-индуцированном тесте |
МРТ сердца |
Дефект перфузии ≥2 из 16 сегментов при |
|
стрессе-тесте или |
|
≥3 дисфункциональных сегментов при пробе с |
|
добутамином |
МСКТ-коронарография или |
3-сосудистое поражение с проксимальным |
КАГ |
стенозом, поражение ствола ЛКА или |
|
проксимальное поражение передней нисходящей |
|
артерии. |
Инвазивное |
ФРК (FFR) ≤0,8, iwFR≤0,89 (мгновенный резерв |
функциональное |
кровотока) |
тестирование |
|
Примечания: МРТ сердца = магнитно-резонансная томография сердца; МСКТ-коронарография – мультиспиральная компьютерная томография-коронарография; ЭКГ = электрокардиограмма; ФРК = фракционный резерв кровотока; КАГ = коронарная ангиография; iwFR = моментальный резерв кровотока; ЛКА = левая коронарная артерия; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; ОФЭКТ = однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Логичным представляется следующий алгоритм диагностики стенокардии: от анатомии коронарных артерий (визуализация с помощью КАГ или МСКТ) с последующей оценкой функции (нагрузочные пробы) для принятия решения по методу лечения – консервативное медикаментозно, реваскуляризация миокарда с помощью стентирования или шунтирования коронарных артерий (схема 3).
37
Схема 3
Примечания: КАГ – коронарная ангиография, КТ – компьютерная томография, ФРК – фракционный резерв кровотока.
Схема 4
Лечение стенокардии
Как и лечение любого заболевания, в лечении стенокардии следует рассматривать применение немедикаментозных (изменение образа жизни), лекарственных и хирургических методов лечения.
38
Таблица 10
Мероприятия по изменению образа жизни Рекомендации по изменению образу жизни для пациентов с ХКС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Фактор образа |
Рекомендации |
жизни |
|
Отказ от курения |
Используйте фармакологические и поведенческие |
|
стратегии, чтобы помочь пациентам бросить курить. |
|
Следует избегать пассивного курения. |
Здоровая диета |
Диета с высоким содержанием овощей, фруктов и |
|
цельнозерновых продуктов. Ограничьте количество |
|
насыщенных жиров до <10% от общего потребления. |
|
Ограничьте потребление алкоголя до <100 г/неделю |
|
или 15 г/день. |
Физическая |
30-60 минут умеренной физической активности |
активность |
большинство дней, но даже нерегулярная активность |
|
полезна. |
Здоровый вес |
Достижение и поддержание здорового веса (<25 кг/м2 |
|
) или снижение веса за счет рекомендуемого |
|
потребления калорий и увеличения физической |
|
активности. |
Другое |
Прием прописанных лекарств. Сексуальная |
|
активность является низким риском для стабильных |
|
пациентов, не имеющих симптомов при низких или |
|
умеренных уровнях физической активности. |
Таблица 11
Характеристики здорового питания
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Характеристики
Увеличение потребления фруктов и овощей (≥200 г каждый день).
35–45 г клетчатки в день, желательно из цельного зерна.
Умеренное потребление орехов (30 г в день, без соли).
1–2 порции рыбы в неделю (одна порция из жирной рыбы).
Постное мясо, нежирные молочные продукты и жидкие растительные масла.
Насыщенные жиры должны составлять менее 10% от общего потребления энергии; заменить их на полиненасыщенные жиры.
Как можно меньше употреблять транс-ненасыщенные жиры, предпочтительно не употреблять их из обработанных пищевых продуктов и их потребление должно быть <1% от общего потребления
39
энергии.
≤5–6 г соли в день.
Если употребляете алкоголь, рекомендуется ограничить потребление до ≤100 г / неделю или <15 г / день.
Избегайте энергетически насыщенных продуктов, таких как сладкие безалкогольные напитки.
Выбор лекарственных средств
С учетом патогенеза стенокардии применяются следующие классы лекарственных средств:
гиполипидемические (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK9),
антиагреганты (ацетилсалициловая кислота и/или клопидогрел),
антиишемические (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, препараты 2-й линии ивабрадин, ранолазин, триметазидин).
Таблица 12 Рекомендации по применению антиишемических препаратов
у пациентов с ХКС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Класс |
|
Уровень |
|
|
a |
|
b |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие положения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозное лечение симптомных пациентов |
|
I |
|
C |
предусматривает назначение одного или нескольких |
|
|
|
|
препаратов для предупреждения приступов |
|
|
|
|
стенокардии/ишемии в сочетании с препаратом(-ами) для |
|
|
|
|
профилактики сердечно-сосудистых событий. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, |
|
I |
|
C |
факторах риска и стратегии лечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется своевременный анализ эффективности |
|
I |
|
C |
медикаментозной терапии (например, через 2-4 недели после |
|
|
|
|
начала лечения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Купирование симптомов стенокардии/ишемииc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитраты короткого действия рекомендуются для |
|
I |
|
B |
немедленного купирования приступа стенокардии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препаратами первой линии терапии для контроля ЧСС и |
|
I |
|
A |
симптомов стенокардии являются ББ и/или БКК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если симптомы стенокардии не удается успешно |
|
IIa |
|
C |
контролировать с помощью ББ или БКК, следует рассмотреть |
|
|
|
|
комбинацию ББ с ДПБКК. |
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|