Материал: СТЕНОКАРДИЯ 2020
1)пациенты с подозрением на ИБС и стабильными симптомами и/или одышкой;
2)пациенты с новой ХСН или дисфункцией ЛЖ и подозрением на ИБС;
3)бессимптомные и симптомные пациенты со стабильным течением в течение 1 года после ОКС или пациенты после недавней реваскуляризации миокарда;
4)бессимптомные или симптомные пациенты через 1 год после диагностики ИБС или реваскуляризации;
5)пациенты с подозрением на вазоспастическую или микроваскулярную стенокардию;
6)бессимптомные пациенты с ИБС, выявленной при скрининге.
Схема 1
Диагностика стенокардии
МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА (КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ?)
Анализ полученных данных (анамнез, физикальное, инструментальное, лабораторное обследование)
Синтез всех полученных данных
Диагноз
Таблица 2 Базовые биохимические исследования начального
диагностического этапа у пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Классa |
|
Уровеньb |
|
|
|
|
|
При клиническом подозрении на нестабильность или I A предположении ОКС рекомендованы повторные измерения уровня тропонина (предпочтение отдается высоко- и сверхчувствительных методам измерения) для исключения повреждения миокарда, связанного с ОКС.
Всем пациентам рекомендовано проведение следующих анализов крови:
• |
ОАК (включая гемоглобин); |
I |
B |
|
|
31 |
|
•Креатинин и оценку функции почек;
•Липидограмма (включая Х-ЛНП).
Рекомендован скрининг для выявления СД 2 типа у пациентов с подозрением и установленным ХКС с помощью определения HbA1c и глюкозы в плазме крови натощак, а также с помощью перорального теста толерантности к глюкозе, если уровни HbA1c и глюкозы в плазме натощак оказались не достаточными.
Оценка функции щитовидной железы рекомендуется при клиническом подозрении на нарушение функции щитовидной железы.
I |
A |
I |
A |
I |
B |
I C
ОКС = острые коронарные синдромы; КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; СД = сахарный диабет; HbA1c = гликированный гемоглобин;
Х-ЛНП = холестерин липопротеидов низкой плотности.
Схема 2
Таблица 3 Электрокардиограмма покоя в первичной диагностике пациентов
с подозрением на КБС (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
32
Рекомендации |
|
Класс |
|
Уровень |
|
|
a |
|
b |
|
|
|
|
|
ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам с |
|
|
болью в грудной клетке без явной несердечной причиной. |
I |
C |
ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам во |
|
|
|
|
||||||
время |
или |
сразу |
после |
эпизода |
стенокардии, |
|
|
|
|
|
предположительно |
указывающего |
на |
клинически |
|
I |
|
C |
|||
нестабильную КБС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||||
Изменения сегмента ST, зарегистрированные во время |
|
|
|
|
||||||
наджелудочковой тахиаритмии, не могут использоваться в |
|
III |
|
C |
||||||
качестве доказательства наличия КБС. |
|
|
|
|
|
|
||||
КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; ЭКГ = электрокардиограмма.
а Класс рекомендаций.
b Уровень доказанности.
Таблица 4 Амбулаторный мониторинг ЭКГ на начальном диагностическом
этапе ведения пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации
Амбулаторное мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке и предполагаемой аритмией.
Классa Уровеньb |
|
I |
C |
Амбулаторное мониторирование ЭКГ, предпочтительно в 12 |
|
IIa |
|
C |
отведениях, должно быть рассмотрено у пациентов с |
|
|
|
|
подозрением на вазоспастическую стенокардию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторное мониторирование ЭКГ не должно |
|
III |
|
C |
использоваться в качестве рутинного обследования у |
|
|
|
|
пациентов с подозрением на ХКС. |
|
|
|
|
КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; ЭКГ = электрокардиограмма.
а Класс рекомендаций.
b Уровень доказанности.
Таблица 5 Эхокардиография покоя и МРТ сердца на начальном
диагностическом этапе у пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
33
Рекомендации
Трансторакальная эхокардиография в состоянии покоя рекомендуется всем пациентам для:
(1)исключения альтернативных причин стенокардии;
(2)выявления региональных нарушений движения стенок, наводящих на мысль о наличии КБС;
(3)измерения ФВ ЛЖ для стратификации риска;
(4)оценки диастолической функции.
Ультразвуковое исследование сонных артерий с целью выявления бляшек должно быть рассмотрено и проведено хорошо подготовленными специалистами у пациентов при подозрении на ХКС, при отсутствии явных атеросклеротических заболеваний
МРТ сердца может быть рассмотрено к проведению у пациентов с неоднозначными результатами эхокардиографии.
Класс Уровень
|
|
|
|
|
|
b |
|
a |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I B
IIa C
IIb C
КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; МРТ = магнитно-резонансная томография сердца; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
аКласс рекомендаций. bУровень доказанности.
Таблица 6 Рентгенография органов грудной клетки на начальном
диагностическом этапе у пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Класс |
|
Уровень |
|
|
a |
|
b |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем |
|
|
|
|
пациентам с атипичными проявлениями, признаками и |
|
I |
|
C |
симптомами ХСН или подозрении на заболевания легких. |
|
|
|
|
ХСН = хроническая сердечная недостаточность а Класс рекомендаций.
bУровень доказанности.
Таблица 7. Использование визуализирующих методов при первоначальной
диагностике симптомных пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
34
Рекомендации
Неинвазивная функциональная визуализация миокардиальной ишемиис или МСКТ-коронарография рекомендуется в качестве первоначального метода диагностики КБС у симптомных пациентов, у которых обструктивная КБС не может быть исключена на основании клинической оценки.
Рекомендуется, чтобы выбор исходного неинвазивного диагностического теста был сделан на основе клинической вероятности КБС и других характеристик пациента, которые влияют на возможностьd проведения теста; а также локальный опыт применения и доступность теста.
Рекомендуются методы функциональной визуализации ишемии миокарда, если МСКТ-коронарография не подтвердила наличие КБС с определенной точностью.
КАГ рекомендуется в качестве альтернативного метода для диагностики КБС у пациентов с высокой клинической вероятностью, тяжелыми симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии или типичной стенокардией высокого функционального класса и клинической оценкой, которая указывает на высокий риск развития СС-событий. Инвазивная функциональная оценка должна быть доступной и использоваться для оценки степени стенозов до реваскуляризации (исключение - высокая степень стеноза > 90% в диаметре).
КАГ с возможностью инвазивной функциональной оценки кровотока должна быть рассмотрена для подтверждения КБС у пациентов с неопределенным диагнозом при неинвазивном исследовании.
МСКТ-коронарография должна быть рассмотрена как альтернатива КАГ, если результаты другого неинвазивного теста являются двусмысленными или не представляют диагностической ценности.
МСКТ-коронарография не рекомендуется при
значительной коронарной кальцификации, нерегулярном
сердечном ритме, выраженном ожирении,
невозможности выполнять команды по задержке дыхания или любых других условиях, делающих
получение изображения хорошего качества
Класс |
|
Уровень |
a |
|
b |
|
|
|
|
|
|
I |
|
B |
|
|
|
I C
|
|
|
|
|
|
I |
|
B |
|
|
|
|
|
|
I |
|
B |
|
|
|
IIa B
IIa C
III C
35