Материал: СТЕНОКАРДИЯ 2020
развертывание стента; длина стента > 60 мм; СД; ХБП (хроническая |
|||||
болезнь почек); бифуркационное стентирование двумя стентами; |
|||||
лечение хронической полной окклюзии; и предыдущий тромбоз |
|||||
стента на адекватной антитромботической терапии. |
|
||||
|
|
|
|
|
Схема 5 |
|
Предлагаемая пошаговая стратегия долгосрочной |
||||
антиишемической лекарственной терапии у пациентов с ХКС и |
|||||
|
специфическими исходными характеристиками |
||||
|
Стандартная |
Высокая ЧСС |
Низкая ЧСС |
ДисфункцияЛЖ |
Низкое АД |
|
терапия |
|
|
или СН |
|
|
|
(> 80 уд. в мин) |
(<50уд. в мин) |
|
|
|
|
|
|
|
Низкие дозы ББ |
|
ББ или БККа |
ББ или |
|
|
или низкие дозы |
1 шаг |
НДПБКК |
ДПБКК |
ББ |
НДПБККс |
|
|
|
ББ+БККb |
Добавить |
ББ+НПД или |
Добавить d |
2 шаг |
ББ+ДПБКК |
|
НПД |
ББ+ивабрадин |
ивабрадин , |
|
ранолазин или |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
триметазидинe |
|
|
d |
|
Добавить другой |
Комбинировать |
|
|
|
два препарата |
||
|
Добавить |
ББ+ивабрадин |
ДПБКК+НПД |
препарат 2-ой |
|
3 шаг |
|
второй линии |
|||
препарат 2-ой |
|
||||
|
|
линии |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Добавить |
|
|
|
|
|
никорандил, |
|
|
4 шаг |
|
|
ранолазин или |
|
|
|
|
|
триметазидин |
|
|
Предлагаемый пошаговый подход должен быть адаптирован к |
|||||
особенностям и предпочтениям каждого пациента. |
|
||||
Учитывая, что имеются ограниченные доказательства, |
|||||
обосновывающие применение комбинации препаратов в разных |
|||||
клинических ситуациях, предлагаемые варианты являются лишь |
|||||
ориентировочными и не являются обязательными. |
|
||||
46
Примечание: ББ = бета-блокатор; уд. в мин = ударов в минуту; БКК = [любой класс] блокатор кальциевых каналов; ДПБКК = дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов; ХСН = сердечная недостаточность; НПД = нитраты пролонгированного действия; ЛЖ = левый желудочек; НДПБКК = недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов.
а комбинацию ББ с ДПБКК следует рассматривать как первый шаг; комбинация ББ или БКК с препаратом 2-ой линии может рассматриваться как первый шаг;
bв комбинации ББ и НДПБКК должны первоначально использоваться низкие дозы каждого из препаратов под тщательным контролем переносимости, в частности ЧСС и АД;
cнизкие дозы ББ или низкие дозы НДПБКК должны применяться под
тщательным контролем переносимости, в частности ЧСС и АД; dивабрадин нельзя сочетать с НДПБКК;
eрассмотреть возможность добавления препарата, выбранного на
шаге 2 к лекарству, проверенному на шаге 1, при условии стабильного АД.
Таблица 14 Варианты двойной антиаграгантной терапии в сочетании
с аспирином 75-100 мг в день у пациентов с высокимa или умереннымb риском ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотеченийс
Лекарственный |
Доза |
|
Показания |
|
С осторожностью |
|
препарат |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У |
пациентов, |
|
|
Клопидогрел |
75 мг в сутки |
перенесших |
ИМ |
|
||
ДААТ |
в течение 1 |
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
года |
|
|
|
|
10 мг или 5 мг |
|
|
|
|
|
|
в день, |
если |
У пациентов с ИМ, |
|
||
Прасугрел |
масса тела <60 |
перенесших |
ЧКВ, |
Возраст>75 лет |
||
кг |
или |
ДААТ |
в течение 1 |
|||
|
возраст> |
75 |
года |
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
2,5 мг два раза |
У |
пациентов, |
Клиренс |
||
Ривароксабан |
перенесших ИМ > 1 |
креатинина 15-29 |
||||
в день |
|
год |
|
или |
||
|
|
|
многососудистая |
мл/мин |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
47 |
|
|
|
|
|
КБС |
|
|
|
|
|
У |
пациентов, |
|
|
|
60 мг два раза |
перенесших |
ИМ |
|
|
Тикагрелор |
ДААТ |
в течение 1 |
|
||
в день |
|
||||
|
года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 15
Рекомендации по предотвращению сердечно-сосудистых событий II
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Липидснижающая терапия |
Классa |
Уровень |
||
|
|
|
|
b |
|
|
|
||
Статины рекомендуются всем пациентам с ХКС.c |
I |
A |
||
Если целевые уровни для конкретного пациентаc не |
I |
B |
||
достигаются на максимально переносимой дозе статинов, то |
|
|
||
рекомендуется их комбинация с эзетимибом |
|
|
||
Для пациентов с очень высоким риском, которые не достигли |
I |
A |
||
целевых уровней |
с |
на терапии максимальной переносимыми |
|
|
|
|
|
||
дозами статина и эзетимиба, рекомендуется их комбинация с |
|
|
||
ингибитором PCSK9 |
|
|
||
ИАПФ |
|
|
|
|
ИАПФ (или БРА2) рекомендуются, если у пациента есть |
I |
A |
||
сопутствующая патология (например, ХСН, АГ или СД) |
|
|
||
ИАПФ должны быть рассмотрены у пациентов с ХКС с очень |
IIa |
A |
||
высоким риском сердечно-сосудистых событий |
|
|
||
Другие лекарства |
|
|
|
|
ББ рекомендуются пациентам с дисфункцией ЛЖ или |
I |
A |
||
систолической ХСН |
|
|
||
У пациентов с предшествующим ИМпST должно быть |
IIa |
B |
||
рассмотрено длительное пероральное лечения ББ |
|
|
||
ИАПФ = ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА2 = блокатор рецепторов ангиотензина 2 типа; ХКС = хронический коронарный синдром; ХСН = сердечная недостаточность; ЛЖ = левый желудочек; PCSK9 = пропротеинконвертаза субтилизин-кексин типа 9; ИМпST = ИМ с подъемом сегмента ST.
aКласс рекомендаций. bУровень доказательств.
48
cЦелевые уровни указаны в Рекомендациях Европейского общества кардиологов / Европейского общества атеросклероза по дислипидемиям.
Стенокардия напряжения может приводить к следующим осложнения (схема 6).
Схема 6
Показания к направлению больного стенокардией напряжения в стационар
1. Клинические признаки нестабильной стенокардии: а) учащение приступов стенокардии напряжения;
б) увеличение продолжительности приступов стенокардии напряжения;
в) появление приступов стенокардии в покое; г) появление приступов стенокардии ночью; д) возникновение (усиление) одышки, аритмии.
2.Выявление безболевой ишемии миокарда.
3.Выявление изменений на ЭКГ в динамике.
4.Рефрактерность к лекарственному лечению.
5.Появление стенокардии после инфаркта миокарда.
49
Тесты
1.Причиной стенокардии напряжения может быть:
1.дилятационная кардиомиопатия;
2.хронический миокардит,
3.стеноз устья аорты;
4.пролапс митрального клапана;
5.атеросклеротическое сужение огибающей коронарной артерии на 45%.
Эталон ответа: 3
2. Проявления стенокардия напряжения I. Функциональный класс (Канадская классификация):
1.приступы возникают рано утром при подъеме с кровати;
2.приступ возникает при очень быстрой ходьбе, беге;
3.приступ возникает при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице после еды, в холодную погоду или эмоциональном стрессе;
4.приступы возникают при разговоре;
5.приступ возникает при ходьбе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице в обычном темпе.
Эталон ответа: 2
3. Признаки стенокардия напряжения II Функциональный класс (Канадская классификация):
1.приступы возникают рано утром при вставании;
2.приступ возникает при очень быстрой ходьбе, беге;
3.приступ возникает при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице после еды, в холодную погоду или эмоциональном стрессе;
4.приступы возникают при разговоре;
5.приступ возникает при ходьбе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице в обычном темпе.
Эталон ответа: 3
4. Редкие причины хронической коронарной недостаточности:
1.эктазия коронарных артерий;
2.мышечные мостики;
3.артерииты;
4.аномалия отхождения коронарной артерии;
5.верны все варианты.
Эталон ответа: 5.
50