Материал: СТЕНОКАРДИЯ 2020

В качестве первой линии терапии должна быть рассмотрена

IIa

B

комбинация ББ и ДПБКК

НПД должны быть рассмотрены как препараты второй линии

IIa

B

терапии, когда начальная терапия ББ и/или НДПБКК

противопоказана, плохо переносится или недостаточна для

контроля симптомов стенокардии.

При назначении НДД для снижения толерантности к ним

IIa

B

должно быть рассмотрено наличие безнитратного интервала.

Никорандил, ранолазин, ивабрадин, или триметазидин

должны быть рассмотрены в качестве препаратов второй

IIa

B

линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии

и улучшения толерантности к физическим нагрузкам у

пациентов, которые плохо переносят, имеют противопоказания

или симптомы которых недостаточно контролируются при

назначении ББ, БКК и НДД.

У пациентов с исходно низкой ЧСС и низким АД ранолазин

IIb

C

или триметазидин могут быть рассмотрены в качестве

препаратов первой линии для снижения частоты приступов

стенокардии и улучшения толерантности к физической

нагрузке.

У отдельных групп пациентов комбинация ББ или БКК с

IIb

B

препаратами второй линии (ранолазин, никорандил, ивабрадин

и триметазидин) может быть рассмотрена в качестве первой

линии терапии с учетом ЧСС, АД и переносимости.

Нитраты не рекомендуются пациентам с обструктивной

III

B

гипертрофической кардиомиопатией, также не рекомендуется

совместное назначение с ингибиторами фосфодиэстеразы.

Рекомендации

Классa

Уровень

b

Аспирин 75-100 мг в день рекомендуется пациентам с

I

A

перенесенным ИМ или реваскуляризацией.

Клопидогрел 75 мг в день рекомендуется в качестве

I

B

альтернативы аспирину у пациентов с непереносимостью

аспирина.

Клопидогрель в дозе 75 мг в сутки может быть рассмотрен в

IIb

B

качестве предпочтительной альтернативы аспирину у

симптомных или бессимптомных пациентов с АПА или

ишемическим инсультом или транзиторной ишемической

атакой в анамнезе.

Аспирин 75-100 мг в день может быть рассмотрен у пациентов

IIb

C

без ИМ или реваскуляризации в анамнезе, но с достоверно

подтвержденной КБС при визуализации.

Добавление второго антитромботического препарата к

IIa

A

аспирину для долгосрочной вторичной профилактики должно

быть рассмотрено у пациентов с высоким риском

ишемических событийс и без высокого риска кровотечений

(варианты см. в таблице 15).

Добавление второго антитромботического препарата к

аспирину для долгосрочной вторичной профилактики может

IIb

A

быть рассмотрено у пациентов с по крайней мере умеренным

риском ишемических событийe и без высокого риска

кровотеченийd (см. в таблице 15).

Аспирин 75-100 мг в день рекомендуется после стентирования.

I

A

Клопидогрел 75 мг ежедневно после соответствующей

нагрузочной дозы (например, 600 мг или > 5 дней

I

A

поддерживающей терапии) в дополнение к аспирину,

рекомендуется в течение 6 месяцев после коронарного

стентирования, независимо от типа стента, если только более

короткая продолжительность (1-3 месяца) не показана из-за

риска возникновения опасных для жизни кровотечений.

Назначение клопидогреля 75 мг ежедневно после

IIa

A

соответствующей нагрузочной дозы (например, 600 мг или> 5

дней поддерживающей терапии) должно быть рассмотрено в

течение 3 месяцев у пациентов с более высоким риском

угрожающего жизни кровотечения.

Клопидогрел 75 мг ежедневно после соответствующей

IIb

C

нагрузочной дозы (например, 600 мг или> 5 дней

поддерживающей терапии) может быть рассмотрено в течение

1 месяца у пациентов с очень высоким риском угрожающего

жизни кровотечения.

42

Прасугрел или тикагрелор могут быть рассмотрены, по

крайней мере, в качестве начальной терапии в определенных

IIb

C

ситуациях планового стентирования с высоким риском

(например, субоптимальной установкой стента или другими

характеристиками процедуры, связанным с высоким риском

тромбоза стента, сложное стентирование ствола ЛКА или

многососудистое стентирование) или, если ДААТ не может

использоваться из-за непереносимости аспирина.

Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и ФП

При назначении пероральных антикоагулянтов пациентам с

I

A

ФП, в случае отсутствия противопоказаний к приему

пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами

витамина К – применение НОАК предпочтительнее, чем прием

антагонистов витамина К (АВК).

Длительная терапия пероральными антикоагулянтами (НОАК

I

A

или АВК со временем нахождения в терапевтическом

диапазоне > 70%) рекомендуется пациентам с ФП и баллами

по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин.

Длительная терапия пероральными антикоагулянтами (НОАК или АВК

IIa

B

со временем в терапевтическом диапазоне> 70%) должна быть

рассмотрена у пациентов с ФП и баллами по шкале CHA2DS2 -VASc 1

у мужчин и 2 у женщин.

Аспирин 75-100 мг в день (или клопидогрел 75 мг в день) может быть

IIb

B

рассмотрена в дополнение к длительной терапии ПОАК у пациентов с

ФП, ИМ в анамнезе и с высоким риском рецидивирующих

ишемических событий, не имеющим высокого риска кровотечений.d

антитромбоцитарной терапии.

Когда используется дабигатран и опасения по поводу высокого риска

кровотечения преобладают над рисками тромбоза стента

или IIa B

ишемического инсульта, должно быть предпочтительное применение

дозы дабигатрана 110 мг два раза в день по сравнению с дабигатраном

150 мг два раза в день на время сопутствующей одиночной или

двойной антитромбоцитарной терапии.

После неосложненного ЧКВ должна быть рассмотрена возможность

раннего прекращения (≤ 1 недели) приема аспирина и продолжения IIa

B

двойной терапии с помощью ПОАК и клопидогрела, если риск

тромбоза стента низкий или если риск кровотечения преобладает над

риском тромбоза стента независимо от типа используемого стента.

Тройная терапия аспирином, клопидогрелем и ПОАК в течение ≥ 1

месяца должна быть рассмотрена, когда риск тромбозаh

стента IIa

C

превышает риск кровотечения, с общей продолжительностью ≤ 6

месяцев, определенной в соответствии с оценкой этих рисков и четко

указанной при выписке пациента из клиники.

У пациентов с показаниями к АВК в комбинации с аспирином и/или

клопидогрелем дозы АВК должно быть тщательное регулирование с IIa

B

целевым международным нормализованным отношением в диапазоне

2,0 -2,5 и со временем пребывания в терапевтическом диапазоне> 70% .

Двойная терапия с помощью ПОАК и тикагрелора или прасугрела

может быть рассмотрена как альтернатива тройной терапии с ОА, IIb C

аспирином и клопидогрелем у пациентов с умеренным или высоким

риском тромбоза стента, независимо от типа используемого стента.

Использование тикагрелора или прасугрела не рекомендуется в рамках III

C

тройной антитромботической терапии аспирином и ПОАК.

Использование ингибиторов протонной помпы

Одновременный прием ингибитора протонной помпы рекомендуется I

A

пациентам, получающим монотерапию аспирином, ДААТ или

монотерапию ПОАК, у которых имеется высокий риск желудочно-

кишечных кровотечений.