Ваш диагноз и его обоснованиеС чем связано тяжелое состояние пациенткиТактика ведения Задача 3Пациент, поступил в больницу в связи с тем, что окружающие заметили у него желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает. Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентератьных вмешательств в течение полгода не было. При осмотре легкая желтушность кожи и склер, печень у края реберной дуги, чувствительная при пальпации. При обследовании общий билирубин - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л, АлАТ - 4,0 мкмоль/л. HbsAg – отр., Ig M HAV пол., Ig M HEV – отр., РНК HCV – отр.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснованиеТактика веденияЗадача 11.Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, период разгара.Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 2х недель по смешанному типу ( диспепсический, артралгический синдромы), с появлением выраженной желтухи, появились незначительная гепатомегалия, моча цвета пива, кал светлый; данные эпиданамнеза ( злоупотребляет наркотиками в течение 10 лет).2.Лабораторные исследованияИсследования, необходимые для всех пациентов с ВГСОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях).Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК)Серологические исследования (ИФА/ИХА) включают:- anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)3. при ВГС – интерфероны. Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационные препараты, витамины С, К, Е, энтеросорбенты, ферменты, гепатопротекторы, при синдроме холестаза - урсодезоксихолевую кислоту.
Подлежит диспансерному наблюдению 12 мес..Задача 21. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма,тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение одной недели по смешанному типу ( диспепсический, астеновегетативный синдромы), с появлением выраженной желтухи, данных биохимии крови(ОБ – 200 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 4 ммоль/(ч×л), ПТИ -50%), дд. ; данные эпиданамнеза ( была на отдыхе в Египте)., выявлен маркер IgM HEV – пол.2. Развитие острой печеночной недостаточности(синдром артериальной гипотензии, кровотичение.)3. Нужно проводить лечение осложнений.
Медикаментозное лечениеЭтиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печёночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности
Артериальная гипотензия
|
Дофамин: при инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, обусловленное стимуляцией b1-адренорецепторов. В дозе 1-3 мкг/кг/мин стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает избирательную дилятацию почечных и мезентериальных артериол, увеличивая почечный кровоток и диурез. В дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a-адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС.
|
Кровотечение
|
Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов).
Трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.
Викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки.
|
Подлежит диспансерному наблюдению.Задача 31.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести. Обоснование: в эпиданамнезе парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось, гипербилирубинемия,гиперферментемия, HbsAg – отр.,
Ig M HAV пол., Ig M HEV – отр., РНК HCV – отр.2.Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум).Длительность диспансерного наблюдения 3-6 месяцев
КомментарииКомментарий:задача 1.диагноз не верный.Вопрос 2ВыполненБаллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопросТекст вопросаЗадача 1 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол.Ваш диагноз и его обоснование.С чем связано ухудшение заболеванияПлан дополнительных методов исследования Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.План дополнительных методов исследованияТактика ведения пациента Задача 3 У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.
Ваш диагноз и его обоснованиеТактика веденияЗадача1 1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, гемотрансфузия), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), желтушного синдрома, гепатомегалии, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышенной АлАТ; HbsAg – пол.2. печеночная энцефалопатия, кома 13. УЗИ печени;КТ органов брюшной полости;электрлэнцефалография;биопсия печени;мониторинг внутричерепного давления.Задача 21.Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вы-ставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ).2. ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса.3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение 12 месяцев.Задача 31. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство), а так же на положительные маркеры: РНК HCV – пол., IgM HCV – пол.2. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение 12 месяцев.КомментарииКомментарий:задача 1.1. а лаб. методы исследований?задача 2.1. а инструментальные методы обследования ?Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови.1.Действия врача в подобной ситуации.2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики?3.Назовите степени риска заражения.1. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией (в соответствии с действующими нормативными документами):
-Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. Медицинский работник, пострадавшее при аварийной ситуации, после аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться в течение 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, вирусы гепатитов B и C через 3, 6 и 12 месяцев после контакта2. Оптимальный прием АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ.По каждому случаю аварийной ситуации проводят производственное расследование и составляется акт о несчастном случае на производстве.3. В ликворе концентрация вируса мала, но все же риск заражения присусвует, так как игла проколола кожу до крови.Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная - при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска.Текст вопросаБольной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос осексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.