3. Предварительный диагноз и его обоснование4.Тактика ведения больного1.Из клинических симптомов наблюдается только увеличение селезенки. Эпидемические данные не совсем свидетельствуют о малярии, так как для Pl.оvаlе , характерна эпидемичность в Центральной и Западной Африке.2.НЕ достаточно клинической картины, так же необходимо назначить исследование тонкого мазка крови, ОАК.3.Основные методы лабораторной диагностики малярии — паразитологические — это гемоскопия тонкого мазка, а также толстой капли крови. Обнаружение любых стадий плазмодиев считается подтверждением диагноза.4.Инкубационный период( длится от 11 дней до 6–18 месяцев.) трехдневной малярии. Диагноз поставлен на основании обнаружения в исследовании «толстой капле крови» колец и гамет Pl. оvаlе.5.Наблюдение за пациентом в инфекционном стационаре в инкубационный период, затем назначить лечение.КомментарииКомментарий:1. ну почему же, Pl.оvаlе встречается в жарких странах , в том числе и в Конго, просто Центральной и Западной Африке чаще. 2. как раз клиническая картина в полном объеме, однако не хватает эпид.данных! например, болел ли пациент раннее малярией? или был ли укус комара?3. толстой капли крови уже взята, а что на счет серологических методов исследования?Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре.1. Предварительный диагноз и его обоснование2. Какая клиническая стадия болезни3. Механизм заражения и название возбудителя заболевания4. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию1. Болезнь Лайма, локализованная стадия раннего периода. Обоснование: интоксикация, лимфаденопатия, наличие обширной кольцевидной эритемы, данные эпиданамнеза об укусе насекомых.2. локализованная стадия, так как характерны гриппоподобное течение с лихорадкой, слабостью, недомоганием. Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высокой, до 39—40 °С; может продолжаться до 10—12 сут; регионарная лимфаденопатия (от 2 до 3см в диаметре)
Мигрирующая кольцевидная эритема — основной патогномоничный признак заболевания.3.Возбудитель — грамотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Механизм передани — чаще всего трансмиссивный, путь передани — через укусы клеща, с его слюной.4. Доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в день 14-21 дней.КомментарииКомментарий:Текст вопросаМужчина 25 лет обратился к терапевту на 4 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость.Заболевание началось с озноба и повышения температуры до 39,8°С. и головной боли. В последующем головная боль стала постоянной, была рвота, а температура оставалась повышенной. Обратился к терапевту и был направлен на стацлечение.В течение года до настоящего заболевания больной лечился у дерматолога в связи с имеющимся часто рецидивирующим генитальным герпесом. При осмотре больного на третий день заболевания - температура 39,9°С. Лицо гиперемировано. Инъекция и склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Определяется значительная ригидность мышц шеи. Слабо положительны симптомы Кернига и Брудзинского.1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром.2.Обоснуйте предполагаемый диагноз.3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза, для определения клинической формы и оценки тяжести заболевания?4.Какие заболевания необходимо дифференцировать?5.Тактика ведения больного.1. Менингеальный синдром ( постоянная головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц шеи и симптом Кернига, Брудзинского)2. Рецидивирующий генитальный герпес с поражением ЦНС( ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ МЕНИНГОЭНЦЕЭАЛИТ)Диизноз посттавлен на оновании эидемического анамнеза( часто рецидивирующим генитальным герпесом),клинических симптомов (интоксикационный синдром, менингиальный синдром).3.- определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА;- спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС),
- определение ДНК ВПГ методом ПЦР в спиномозговой жидкости.4.
Дифференциальная диагностика при поражении нервной системы: необходимо дифференцировать с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, сифилисом, токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью ЦНС, травмами головного мозга.5. Госпитализация пациента.Этиотропная терапия: Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в суткив/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель.
Патогенетическая терапия:При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки.- Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл).Больной поступил в инфекционное отделение через 12 часов от начала заболевания, которое началось болью в подложечной области, тошнотой, рвотой и двукратным жидким стулом. При поступлении больной адинамичный, кожа бледная. ЧДД 20 в мин. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 68 в мин, удовлетворительных свойств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области, кишечник не спазмирован. Диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S. За день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы. Заболели еще 2 человека, употреблявшие эти продукты.1. Выделите ведущие синдромы заболевания2. Оцените данные эпидемиологического анамнеза3. Выскажите предположение о диагнозе, обоснуйте4. Оцените тяжесть заболевания5. Назначьте лечение больному1. Гастроинтестинальный синдром ( тошнота, рвота и двукратный жидкий стул, боль в подложечной области) Паралитический синдром ( диплопия, мидриаз, птоз, анизокория, D > S ) Общеитоксикационный синдром ( больной адинамичен)2. Из эпидемиологического анамнеза: за день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы( в грибах содержание токсина составляет от 20% до 80%).3.
Ботулизм, легкое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении маринованных грибов домашнего приготовления, адинамия, глазная симптоматика, гастроэнтеритическая симптоматика.
4.По степени тяжести: -
-легкая (поражение глазодвигательных мышц)- у данного пациента : паралитический синдром ( диплопия, мидриаз, птоз, анизокория, D > S )
-
-средне-тяжелая (поражение мышц глотки и гортани)
-
-тяжелая (дыхательная недостаточность, тяжелые бульбарные нарушения)
5. Лечебные мероприятия начинаем с промывания желудка, очистительной клизмы, даче солевого слабительного.
Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;• для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;Проводим массивную дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное капельное введение инфузионных растворов (гемодез)Атибиотики - левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней.КомментарииКомментарий:в данном случае для установления степени тяжести необходимо учитывать и состояние гемодинамики. Поэтому у данного пациента средней степени тяжести
ботулизм.У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.1.Выделите ведущие синдромы заболевания.2.Обоснуйте предварительный диагноз.3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.4.Специфическая терапия.5.Изложите методику введения ПСС.1. Общеитоксикационный синдром ( лихорадка, потливость) Судорожный синдром ( общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.)Тризм ( 3 день- затруднение открывания рта)2.
Столбняк, генерализованния форма, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза о занозе в пальце правой кисти, а так же клиники(тризм жевательной мускулатуры, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день )
3. Среднетяжелые формы, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами (общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день, развитие симптоматики на 3-4 дни) .4. Специфическая (основная терапия): сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).5. - ввести 0,1 мл разведенной (1:100) ПСС внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья;- через 30 минут оценить реакцию на пробу : при наличии гиперемии, папулы диаметром менее 1 см- проба считается отрицательной, при образовании папулы 1 см и более проба считается - положительной;- если проба считается отрицательной - ввести 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно в среднюю треть, наружной поверхности плеча, наблюдать за пациентом 30 минут.- если в течении 30 минут нет реакции на введенную сыворотку, то вводим всю оставшуюся внутримышечно.Если реакция оказалась положительной, то не вводим сыворотку.КомментарииКомментарий:1. не вводить сыворотку нельзя!! если реакция положительна - то сыворотку все равно вводят вместе с преднизолоном. Задача 1Пациент злоупотребляет наркотиками в течение 10 лет, заболел 2 недели назад, когда появились боли в суставах, повысилась температура, ухудшился аппетит. Через 3- 4 дня появилась тёмная моча, боли в суставах уменьшились и нормализовалась температура. При осмотре состояние средней тяжести, кожа и склеры желтушны. Печень плотная, умеренно болезненная при пальпации. Селезёнка не пальпируется. Моча цвета тёмного пива. Испражнения серого цвета.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснованиеПлан дополнительных методов исследованияТактика ведения Задача 2 Пациентка с диагнозом беременность I, 21 неделя, поступила в клинику в тяжелом состоянии. Жалобы на выраженную слабость, тошноту, боли в животе, носовое кровотечение. Считает себя больной около недели, когда отметила вышеперечисленные жалобы. Вчера муж заметил желтушность кожи. Месяц назад отдыхали с мужем в Египте. При осмотре состояние тяжелое. Интенсивная желтуха кожи и склер. Тоны сердца глухие. АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий, увеличен беременной маткой, болезненный на всем протяжении. Печень у края реберной дуги. ОБ – 200 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 4 ммоль/(ч×л), ПТИ -50%. HbsAg – отр., Ig M HAV – отр., IgM HEV – пол., РНК HCV – отр.