Материал: Рекомендации рус ВТЭ у детей

4.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

медицинских услуг при данной модели пациента

Алгоритм лечения венозного тромбоза определяется возрастом пациента и локализацией тромба и, как правило, рассматривается индивидуально.

Использование антитромботических препаратов у детей и взрослых различается. Диагностика и лечение тромбоэмболии определяется особенностями реакции организма ребенка: лабильностью системы гемостаза, склонностью к генерализации гемодинамических нарушений,

спецификой фармакокинетики препаратов, ограниченными возможностями венозного доступа. Мониторинг антикоагулянтного потенциала препарата является затруднительным. Не доступны педиатрические дозировки официальных препаратов. Лечение тромбоза у детей целесообразно проводить гематологам, имеющим опыт ведения таких пациентов; если это невозможно, необходима консультативная поддержка специалиста, имеющего опыт ведения детей с тромбозом (уровень убедительности доказательства С).

36

Привлечение специалистов другого профиля зависит от локализации

тромба: детского невролога при тромбозах центральной нервной системы

( ЦНС) или проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями нервной системы; сосудистого хирурга при решении вопроса о хирургическом лечении тромбоза, оценке риска эмболизации; анестезиолога-

реаниматолога, при жизнеугрожающем тромбозе, высоком риске кровотечения, решении вопроса о применении процедуры тромболизиса;

ревматолога (тромбозы при антифосфолипидном синдроме); специалиста лучевой/ультразвуковой диагностики и др. Таким образом, во многих случаях решение о начале лечения венозного тромбоза у ребенка, его интенсивности и длительности должно приниматься коллегиально.

Подходы к терапии и ведению пациентов с венозным тромбозом будут определяться локализацией тромбоза и степенью нарушения функции ткани или органа, находящегося в бассейне тромбированного сосуда.

4.1.3.1 Антикоагулянтная терапия у детей

Гепарин натрия.

Нефракционированный или стандартный гепарин натрия остается наиболее широко распространенным антитромботическим препаратом, применяемым у пациентов детского возраста, около 15% пациентов детских больниц получают гепарин натрия каждый день.

Механизм действия. Механизм действия гепарина натрия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину и другим протеазам, участвующим в процессах формирования кровяного сгустка.

В табл. 3 перечислены специфические факторы, которые могут оказывать влияние на активность нефракционированного гепарина в организме ребенка.

37

Таблица 3. Факторы, влияющие на активность нефракционированного гепарина

в организме ребенка

Терапевтические интервалы. Рекомендуемый терапевтический интервал при лечении тромбоэмболии у взрослых пациентов основан на определении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое отражает концентрацию гепарина титрованием протамина сульфат в интервале

0,2–0,4 Ед/мл или анти-Ха активность в интервале 0,35–0,7 Ед/мл.

Терапевтические интервалы по АЧТВ рассчитаны с использованием плазмы взрослых. Нижняя граница АЧТВ у пациентов детского возраста, особенно новорожденных, часто выше, чем у взрослых. Поэтому у пациентов детского возраста, по сравнению с взрослыми, определяются терапевтические диапазоны с уменьшенным относительным нарастанием АЧТВ. Исследования in vitro и in vivo определили, что уровень АЧТВ, который может соответствовать анти-Ха активности от 0,35 до 0,7 Ед/мл, также значительно варьирует в зависимости от возраста.

Дозы. Болюсное введение гепарина натрия от 75 до 100 Ед/кг позволяет достичь терапевтического интервала АЧТВ у 90% пациентов через 4–6 ч от момента

38

введения. Поддерживающие дозы нефракционированного гепарина у детей старше года составляют в среднем 20 Ед/(кг×ч), а дозы для детей старшего возраста сходны с таковыми для взрослых и составляют 18 Ед/(кг×ч). До сих пор, недостаточно данных по оптимальному профилактическому дозированию нефракционированного гепарина. Клиницисты часто рекомендуют использовать

10 Ед/(кг×ч) в виде длительной инфузии.

Исходя из вышеперечисленного, терапевтическая доза нефракционированного гепарина должна быть подобрана в соответствии с уровнем анти-Ха активности в интервале 0,35–0,7 Ед/мл или значении АЧТВ, соответствующем данному диапазону. При подборе терапевтической дозы нефракционированного гепарина путем титрования протамина сульфата терапевтический диапазон будет составлять 0,2–0,4 Ед/мл. В начале терапии нефракционированным гепарином не рекомендуем применять болюсы более 75–100 Ед/кг. В случае наличия значимого риска кровотечения возможно уменьшение дозы болюса, а также отмена болюсного введения нефракционированного гепарина.

Фармакокинетика. Отсутствие единого мнения по поводу использования АЧТВ и анти-Ха активности обусловливает проблематичность мониторинга терапии нефракционированным гепарином у детей. Несмотря на отсутствие опубликованных данных, многие клиницисты используют в своей практике мониторинг анти-Ха активности у детей младше 1 года, а также при контроле терапии нефракционированным гепарином в блоках интенсивной терапии. Это связано с низкой сопоставимостью результатов АЧТВ и анти-Ха активности в этой возрастной группе. Исследователи утвердили использование дозировок нефракционированного гепарина, основанных на номограммах по массе тела

(табл. 5).

Таблица 5. Протокол подбора дозы для системного введения нефракционированного гепарина у детей*

39

* (1) Нагрузочная доза: гепарин натрия 75 Ед/кг внутривенно за 10 мин; (2) начальная поддерживающая доза: 28 Ед/(кг×ч) для детей младше 1 года и 20 Ед/(кг×ч) для детей старше 1 года; (3) подбор дозы гепарина натрия для достижения интервала АЧТВ 60– 85 с (что соответствует уроню анти-Ха активности 0,35–0,7); (4) измерить АЧТВ через 4 ч после введения нагрузочной дозы и каждые 4 ч после изменения дозы гепарина натрия; (5) по достижению терапевтического интервала АЧТВ ежедневно общий анализ крови и АЧТВ. Представлено с изменениями Michelson et al., 1995.

Побочные эффекты. Частота кровотечений у детей, получающих терапию нефракционированным гепарином по поводу тромбоза глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, не превышает 1,5%. Однако в когорте пациентов в тяжелом состоянии, получающих терапию в условиях реанимационного отделения, данный показатель может достигать 24%. При этом наиболее частой причиной кровотечения на фоте гепаринотерапии остается неправильный расчет дозы.

Описано 3 случая индуцированного нефракционированным гепарином остеопороза у детей. В двух из них пациенты параллельно получали терапию стероидами, в третьем случае пациент длительно получал внутривенную терапию нефракционированным гепарином. Однако, учитывая убедительные данные, указывающие на связь развития остеопороза при применении нефракционированного гепарина у взрослых, в случае доступности альтернативных антикоагулянтов следует воздержаться от длительного использования нефракционированного гепарина в терапии у детей.

Влитературе описано достаточное количество случаев гепарин-

индуцированной тромбоцитопении у детей в возрасте от 3 мес до 15 лет.

40