Необходимо подчеркнуть тот факт, что расстройства, объединяемые в литературе понятием «дерматозойный бред» и обладающие рядом перечисленных выше общих характеристик, выходят за границы единого - унифицированного - симптомокомплекса и образуют спектр психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.
Обосновать факт клинической гетерогенности состояний, протекающих с картиной дерматозойного бреда, позволяет разработанная в результате настоящего исследования модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Последняя, будучи преемственной модели бинарной структуры, основывается на положении, согласно которому типологическая неоднородность обсуждаемых расстройств определяется особенностями соотношения базисных сенсопатий и бредовых феноменов. При этом психопатологическая структура бреда напрямую коррелируют с выраженностью и клиническими характеристиками сенсопатий. Так, при коэнестезиопатической паранойе, являющейся центральным, «типичным» синдромом, сенсопатиям, ограниченным сферой кожи, соответствует монотематический дерматозойный бред с идеей одержимости паразитами, заселяющими исключительно кожный покров. При синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям, а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным), вовлекающим наряду с кожей, как внутреннюю среду организма, так и окружающее пространство, конгруэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный). При бреде воображения доминирующим среди базисных расстройств зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами, а кожные коэнестезиопатии, напротив, элементарны. При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивного бреда отношения с идеями заражения окружающих, бреда преследования паразитами, характеризующихся минимальной выраженностью базисных (как коэнестезиопатических, так и зрительных) расстройств обнаруживается влияние на структуру идеаторных нарушений (дерматозойного бреда per se) текущих (коморбидных) или резидуальных психических расстройств бредового регистра или обсессивно-компульсивного круга.
Ниже представлен сравнительный анализ характеристик типологически неоднородных синдромов, протекающих с выявлением дерматозойного бреда.
Синдром коэнестезиопатической паранойи (Смулевич А.Б. и соавт., 2004, 2009, 2012; Фролова В.И., 2006) - 26 набл. (7 муж., 19 жен) - образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов восприятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами, лишенным тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим телесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения структуры бреда за счет присоединения идей иного (не паразитарного) содержания не отмечается.
Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проецируются трансдермально, вовлекая кожу на всю глубину (пациенты ощущают жизнедеятельность паразитов на коже, в коже, под кожей), но при этом не распространяются на внутренние органы - интероцептивные/висцеральные галлюцинации не формируются.
Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ. Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных сенсопатий: при ощупывании, надавливании на кожный покров воспринимаются форма («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупинки», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») паразитов.
Тактильные галлюцинации неотделимы от визуальных иллюзий и зрительных галлюцинаций. Соответственно иллюзорно воспринимаются объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как
«паразитарные ходы») и визуализируются паразиты, обладающие конкретными зрительными характеристиками - цвет, детали строения.
Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации - детальной разработкой бредовой концепции. При этом «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы», «кожееды»). По мере усложнения бредовой системы приводятся подробные описания формы жизнедеятельности, путей передвижения (над/под кожным покровом), цикла размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает ряд последовательных стадий (Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006): доказательство инвазии - защита - борьба с паразитами. В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. В связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, уничтожить их конвенциональными противопаразитарными средствами кожные самоиндуцированные (артифициальные) проявления представлены точечными единичными эрозиями (экскориациями), пятнами и химическими ожогами вследствие применения красящих дезинфицирующих растворов.
Таким образом, предложенная трактовка паранойяльного симптомокомплекса как базирующегося на коэнестестезиопатиях расходится с традиционной концепцией паранойи E. Kraepelin (1899). Если облигатными свойствами последней является первичность формирующегося вне связи с обманами восприятия бреда, к кардинальным характеристикам которого относятся неизменность, интеллектуальная переработанность и соответственно - незыблемость бредовой системы, то коэнестезиопатическая паранойя предусматривает выделение таких отличительных признаков дерматозойного бреда, как зависимость от базисных расстройств - коэнестезиопатий - и конгруэнтность им.
Коэнестезиопатическая парафрения (Смулевич А.Б. и соавт., 2012) - 13 набл. (11 жен., 2 муж.) - отличается широким набором базисных психопатологических нарушений, не ограничивающихся тактильным галлюцинозом и зрительными обманами восприятия, а вовлекающих все сенсорные модальности: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зрительные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации. Ассоциированные с массивными коэнестезиопатиями нарушения представлены систематезированным парафренным бредом.
При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравнению с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики (Wernicke C., 1900). Кроме того, в 5 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми - длительностью от 3 до 14 дней - проявлениями, соответствующими картине транзиторного соматопсихоза (Wernicke C., 1900; Бехтерев В.М.,
1928; Волель Б.А., 2009). Последние включают внезапный наплыв висцеральных галлюцинаций, сенестопатий - сопровождающихся генерализованной тревогой, а также общими соматическими симптомами (потеря аппетита, инсомния) и проявлениями соматоформной вегетативной дисфункции (гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи).
Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении (как и при коэнестезиопатической паранойе) носят трансдермальный характер, однако кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзитную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных заселяющих внутренние органы.
Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элементарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов (шевеление, ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены «осязаемых» дискриминативных предметных свойств - объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции.
Сенестопатии определяются внутренней проекцией тактильных ощущений (диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах). Проецируясь за пределы кожного покрова, патологические телесные сенсации воспринимаются как одно из проявлений активности паразитов во внутренних органах.
Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения ЖКТ, респираторной, сердечнососудистой системы и кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.).
Зрительные обманы восприятия отличает гротескность фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты «видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кончиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлюцинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду: паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой»), заметны в слюне, мокроте, экскрементах.
В 13 набл. отмечаются аутовисцероскопические (эндоскопические) галлюцинации - паразиты визуализируются во внутреннем пространстве организма. При этом в части случаев (8 набл.) над признаками артропод в описаниях преобладают характеристики, свойственные червям (пушистые гельминты, личинки и т.п.).
Слуховые галлюцинации, представлены элементарными обманами восприятия - акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела (слышатся доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов). Последние дополняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в качестве признака жизнедеятельности паразитов.
Ассоциированные с сенсопатиями психопатологические расстройства представлены бредом тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный бред (Sone K., 1983)) по типу фантастической парафрении (Kraepelin E., 1913). Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не только с коэнестезиопатической паранойей, но и с синдромом «поздней парафрении» M. Roth (1955, 1998). При этом бредовая фабула и соответствующее поведение насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками. Меры, направленные на доказательство, защиту, борьбу с паразитами, отличаются абсурдностью (наклеивание «паразитов» на картон, обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве и т.п.). Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией (несуицидальные самоповреждения (Сергеев И.И., Левина С.Д., 2009)), проявляющейся в грубой, брутальной форме: для уничтожения паразитов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы, едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что зачастую приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубцеванием. В качестве «системной терапии» внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие.
В плане подтверждения квалификации симптомокомплекса как парафренного выступает элемент громадности (тотальная охваченность паразитами внутреннего пространства организма), что сближает коэнестезиопатическую парафрению с нигилистической (по А.В. Снежневскому, 1970) формой бреда Котара, когда элемент отрицания заключается в убежденности, что поражены все внутренности, которые разрушаются, перестают функционировать, исчезают (здесь - в результате жизнедеятельности паразитов). Квалификации симптомокомплекса как парафренного не противоречит отсутствие характерных для «классической» парафрении в описаниях E. Kraepelin (1916) идей величия, а также массивного бреда преследования и воздействия, поскольку автор аналогично паранойе не выделял ипохондрического варианта парафрении. В свою очередь, картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с наблюдениями Г.А. Ротштейна (1961) - описаниями ипохондрического парафренного синдрома. Последний в представлении автора характеризуется «приматом сенсопатий», придающих определяемому обманами восприятия бреду «особую чувственную окраску» - «сенсуальный бред» по В.Х. Кандинскому (1890); обилием ярких, чувственно конкретных телесных галлюцинаций и алгической модальностью сенестопатий; гротескностью обманов восприятия (Leonhard K., 1957); фантастичностью бреда, подверженного изменчивости в соответствии с вариабельностью сенсопатий, однако сохраняющего при этом высокую степень систематизации с «логической» связанностью фактов, «нанизанных на единый сюжетный стержень» (идея существования болезни, вовлекающей внутреннее пространство организма).
Бред воображения (6 набл.; все женщины) в отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении формируется путем взаимодействия базисных расстройств - массивных зрительных обманов восприятия (галлюцинаций воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий с лишенным тенденции к систематизации образным бредом. При этом не формируется логически выстроенной концепции заболевания, отсутствуют представления относительно источника инвазии, не разработаны идеи о жизнедеятельности паразитов, не выражено бредовое поведение по типу доказательства, борьбы, защиты, а также аутодеструктивные действия.
Зрительным обманам восприятия, доминирующим в структуре синдрома, свойственны яркая визуализация с высокой степенью чувственной насыщенности, красочность, метафоричность и множественность паразитарных образов, конкретность и эгодистонность, проекция вовне (на поверхность кожи «как на экран»), что соотносится с характеристиками галлюцинаций воображения в описаниях других авторов (Duprи Е., Logre J. В., 1911; Вертоградова О. П., 1976; Дементьева Н.Ф., 1976). Так, на коже одновременно визуализируется множество разновидностей паразитов, похожих на «золотистые ленточки, напоминающие магнитофонную ленту», «скобочки, нанизанные на нитку наподобие бус», «бабочки в виде крылышек, соединенных перемычкой» и т.п.