2. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, клинически гетерогенны и образуют континуум психодерматологических синдромов, ранжированных по степени тяжести от невротического к бредовому полюсу;
3. Каждый из выделенных типов психодерматологических синдромов формируется при интеракции психопатологически неоднородных коэнестезиопатий и соответствующих им производных идеаторных образований;
4. Типологическая дифференциация изученных расстройств соотносится с психологическими характеристиками патологических телесных сенсаций - структурой интрацептивных словарей;
5. Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, отражает значительную частоту обсуждаемой патологии в дерматологической сети;
6. Разработанные организационные и терапевтические подходы, предполагающие комбинированное лечение, дифференцированное в соответствии с типологической принадлежностью изученных расстройств в пределах предложенной систематики, позволяют обеспечить больных с психическими расстройствами, реализующими в пространстве кожного покрова, своевременной специализированной помощью.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований. Степень достоверности исследования обеспечивалась проведенным лично автором тщательным изучением репрезентативного клинического материала (193 наблюдения клинической выборки). Для обеспечения экстраполяции полученных данных на соответствующий контингент больных дерматологической сети, на этапе планирования работы предусматривалось тестирование сформулированных при анализе клинической выборки психопатологических моделей в сформированной сплошным методом эпидемиологической выборке (1545 набл.). Выполнение работы в соответствии с принципом мультимодальности методов (психопатологического, экспериментальнопсихологического, клинико-эпидемиологического, статистического) обеспечило возможность адекватного решения поставленных задач. Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность, валидность и воспроизводимость результатов, а также следующих из них выводов.
Основные положения диссертации были представлены на 5 Международной конференции по зуду (5th International Workshop for the Study of Itch) 25-28 октября 2009 г. (г. Токио, Япония); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на 14 Конгрессе Европейского общества дерматологов и психиатров (14 ESDaP Congress) 18 марта 2011 (г. Сарагоса, Испания); на IV Всемирном конгрессе по кожному зуду (6th World Congress on Itch), 4-6 сентября 2011 г (г. Брест, Франция); на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов 26-28 июня 2012 г. (г. Москва); на Школе профессоров Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатрической Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных расстройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на 10 симпозиуме Европейской академии дерматологов и венерологов (10th European Academy of Dermatology and Venereology EADV Spring Symposium) 23-26 мая 2013 г. (г. Краков, Польша); на 3 Российской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональные расстройства в общей медицинской практике» 19-20 сентября 2013 г. (г. Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
«Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва);
Апробация диссертации состоялась 07.02.2014 на совместной конференции отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук и кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Федерального государственного бюджетного учреждения Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» департамента здравоохранения г. Москвы, в филиал №1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №4 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровского» департамента здравоохранения г. Москвы, в Филиал №4 ГБУЗ «Городская поликлиника №68» (городская поликлиника № 171) департамента здравоохранения г. Москвы, в учебный процесс на кафедре психиатрии и психосоматики института последипломного образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 31 публикации (из них 17 - статьи в рецензируемых научных журналах). Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста (основной текст - 304 страницы, указатель литературы - 49 страниц) и состоит из введения, семи глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; разделы, посвященные психопатологической концепции и систематике, эпидемиологии и терапии изученных состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 527 наименований (из них 134 отечественных , 393 иностранных ). Приведено 22 таблицы, 36 рисунков и 4 клинических наблюдения.
Результаты исследования
В результате изучения клинической выборки исследования (193 набл.) при учете данных доступных публикаций (Смулевич А.Б. и соавт., 2004, 2012; Фролова В.И., 2006) разработана концептуальная психопатологическая модель бинарной структуры психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза - диагностированного кожного заболевания. В соответствии с предложенной моделью расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются при облигатном соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда, а также других сенсопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними психопатологических проявлений идеаторного круга - вторичных или производных психопатологических образований. В свою очередь с последними сопряжена соответствующая артифициальная (самоиндуцированная) и соматоформная (по типу вегетативной дисфункции) кожная симптоматика. Манифестирующие таким образом сложные симптомокомплексы - психодерматологические синдромы - образуют континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к бредовому регистру расстройств: кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.
Ниже последовательно рассматриваются психопатологические и дерматологические характеристики психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.
При кожном органном неврозе (Романов Д.В., Львов А.Н., 2009) - 46 набл. (37 жен., 9 муж.) - базисная составляющая представлена гомономными обычной телесной чувствительности кожными сенсациями (соматоформный зуд ): диффузное чувство жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия кожи с изменчивой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плоскостью - поверхностью кожного покрова. Характерна невысокая интенсивность телесных сенсаций: от 3 до 6 баллов, в среднем - 4,8±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Моторная активность ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавливанием, растиранием (щадящее обращение с больным органом - кожей), в то время как истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом статусе - единичные поверхностные экскориации).
Дебюту соматоформного зуда предшествует длительный (продолжительностью от 6 мес. до 2 лет) продром. В этот период возникают непродолжительные по типу транзиторных вспышек (от 2-3 дней до недели) и разделенные большими временными промежутками субсиндромальные проявления зуда по типу элементарных сенсопатий - щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным - не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не становится поводом к обращению за медицинской помощью.
В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный период, так на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вредности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как в дальнейшем экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).
Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных проявлений по типу соматоформной вегетативной дисфункции кожного покрова: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких обострений, с волнообразным нарастанием и ослаблением симптоматики. Соматовегетативные проявления при этом минимизируются, ограничиваясь лабильностью кожных сосудистых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпаниями.
Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологических симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивностью проявлений зуда.
Манифестация/экзацербация сенсопатий и вегетативной дисфункции сопровождается острыми анксиозными проявлениями - генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии) - страхами острых паразитарных/инфекционных дерматозов или аллергических реакций. Последние в некоторых случаях достигают степени танатофобии (страх смерти от анафилактического шока) и сопровождаются фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.
В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается симультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием пациентами неургентной природы телесных сенсаций. По мере смягчения зуда (он персистирует, но теперь в ослабленном виде) генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зудящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).
Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» (Taylor S., Asmundson G., 2005; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008) и реализуются проверяющим и ограничительным ипохондрическим поведением. Характерны регулярные обращения в учреждения общемедицинской сети с многократными повторными обследованиями («doctor shopping» по P. Fink et al., 2004), исключение из рациона «провоцирующих» зуд продуктов, отказ от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).
Квалификация симптомокомплекса, определяющегося ассоциацией соматоформного (эссенциального, идиопатического) кожного зуда (включая проявления вегетативной дисфункции) и тревожно-фобических/ипохондрических идеаторных нарушений, как органного невроза соответствует концептуализации последнего в качестве соматоформного расстройства, персистирующего в пределах топической проекции одного органа/системы (здесь - кожного покрова) и сопровождающегося «соматовегетативным комплексом» (Иванов С.В., 2002). Кожный огранный невроз (по аналогии с кардионеврозом, синдромами гипервентиляции и раздраженного кишечника) может рассматриваться в качестве апофатического (Berrios G.E., Marcova J.S., 2006) расстройства, формирующегося путем соматизации психопатологических симптомокомплексов в сфере телесной перцепции и протекающего с вегетативными стигмами (Смулевич А.Б., 2011).
При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций (Смулевич А.Б., 2014; Романов Д.В., 2014) - 10 набл. (8 жен., 2 муж.) - телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожными истерическими алгиями. Психопатологические характеристики соматотоформного зуда при этом расстройстве аналогичны таковым при кожном органном неврозе.
Истерические алгии, как и соматоформный зуд, проецирующиеся на поверхность кожи, отличаются полиморфностью, изменчивостью сенсорных характеристик и преимущественно болевой модальностью: то мучительное, нестерпимое жжение, то чувство покалывания, то онемения, то ползания «мурашек» в виде шевеления, копошения по поверхности кожи, сопоставимого с феноменом формикации (Berrios G.E. 1982; Sandoz A. et al., 2007; Hinkle N.C., 2010).
Типична склонность коэнестезиопатий к миграции при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности от психотравмирующих событий (нередко, по механизму условной желательности). Возможна редукция болей при отвлечении внимания. Отмечается возникновение сенсаций на интактной коже в отсутствие не только каких-либо первичных элементов сыпи, но и соматовегетативных расстройств.
В качестве производных (от соматоформныого зуда и кожных истерических алгий) психопатологических образований выступают расстройства круга патологии воображения - образные представления по типу вторичных конфабуляций. Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по содержанию фантазий, имеющих целью интерпретацию природы телесных ощущений. При этом в отличие от телесных фантазий (Shontz F., 1974; Буренина Н., 1997) речь идет не о фантастических ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций. Соответственно денотат фантазий при вторичных конфабуляциях могут составлять предположения о наличии какого-либо еще неизвестного науке кожного заболевания, гипотезы возможной паразитарной инвазии (например, клещами - демодексом или чесоточным зуднем), либо инокуляции в кожу каких-то инородных тел («металлическая пыль», «частицы стекла» и т.п.). Конфабуляторные представления воспринимаются естественными, психологически понятными образованиями, и в этом плане сопоставимы с дисфункциональными убеждениями по типу «автоматических мыслей» (Beck A.T., 1967).
Вместе с тем конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, не достигают уровня бреда, в том числе не могут быть отнесены к бреду объяснения C. Wernicke (1906). В отличие от бреда коэнестезиопатические конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а, напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видоизменяются, а иногда на время исчезают. Не отмечается и признаков бредового поведения (доказательства, защита, борьба с паразитами).