5. Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) лечения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;
Научная новизна. В отличие от существующих аналогов (Львов А.Н., 2006; Фролова В.И., 2006; Терентьева М.А., 2007; Волель Б.А., 2009; Андрющенко А. В., 2011), в которых анализировались преимущественно с дерматологических, клинико-эпидемиологических, а в некоторых случаях - также психопатологических позиций такие категории круга психодерматологических расстройств, как «невротические экскориации», «ограниченная ипохондрия», «коэнестезиопатическая паранойя», впервые систематически исследован ряд ранее не выделявшихся симптомокомплексов. К последним относятся кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, а также совокупность расстройств спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, дерматозойный бред воображения и сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами). Впервые выполнена дифференциация, позволяющая четко отграничить компульсивные и импульсивные экскориации, прежде объединенные в пределах единого синдрома - «невротических экскориаций» (Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Freunsgaard K., 1984; Gupta M.A. et al., 1986). Впервые при обследовании репрезентативной клинической группы больных (22 набл.) верифицированы предпочтительные для дерматологической практики характеристики такого казуистического расстройства, как ограниченная ипохондрия, представленного в ранее выполненных исследованиях единичными наблюдениями из различных областей соматической медицины (Фролова В.И., 2006; Волель Б.А., 2009; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K. , 1941).
Впервые показано, что круг психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову и формирующихся при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных психопатологических образований, шире, нежели считалось ранее, и не ограничивается такими категориями, как ограниченная ипохондрия и коэнестезиопатическая паранойя (Смулевич А.Б. , 1987, 2004, 2009; Фролова В.И., 2006). Впервые установлено, что психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, объединяют психопатологически неодрородные симптомокомплексы, клиническая структура которых определяется соотношением типологически гетерогенных коэнестезиопатий и соответствующих им психопатологических феноменов идеаторного круга. Впервые предложена учитывающая как психопатологические (с учетом вклада коэнестезиопатий), так и дерматологические характеристики унифицированная клиническая систематика обсуждаемых расстройств, представляющая собой континуум ранжированных по степени тяжести от невротического/конституционального к бредовому полюсу психодерматологических синдромов. Впервые установлены основания, определяющие клиническую гетерогенность психодерматологических синдромов, относящихся к бредовому полюсу континуума (дерматозойный бред), объединенных в пределах единой психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Впервые с использованием интрацептивных словарей верифицированы психологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах, обнаруживающих тропизм к кожному покрову. Впервые сформулированы и верифицированы в результате интервенционного исследования принципы лечения, интегрирующего фармакотерапию, психотерапевтические методики и дерматотропные средства, дифференцированные в соответствии с категориями разработанной систематики.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяется решением проблемы психопатологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, объединенных в пределах единого континуума и ранжированных по тяжести психодерматологических синдромов, что создает предпосылки для продолжения как фундаментальных, так и прикладных исследований психосоматических нарушений в дерматологии.
Определение вклада как коэнестезиопатических, так и идеаторных (невротических, сверхценных, бредовых) расстройств в структуре обсуждаемой патологии не только решает значимую проблему теоретической психопатологии, но и открывает новые возможности для диагностики и терапии изученных состояний.
Построение и тестирование в рамках проведенного психопатологического, патопсихологического, эпидемиологического и терапевтического исследования систематики обсуждаемых расстройств имеет высокую практическую значимость - решает проблему дифференциальной диагностики психодерматологических симптомокомплексов, тем самым облегчая своевременное распознавание и определение их клинического прогноза. Такая классификационная система позволяет оптимизировать методы комбинированного терапевтического воздействия, поскольку предлагаемый дифференцированый подход может эффективно применяться в дерматологической сети при рутинной клинической работе как психиатров-консультантов, так и врачейдерматологов.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование, посвященное проблеме психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, выполнено в период с 2009 по 2014 гг. на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО (заведующий - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор - член-корр. РАН, проф. П.В. Глыбочко) и в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - акад. РАН, проф. А.С. Тиганов).
Общая выборка настоящего исследования, объединяющая клиническую (n=193) и эпидемиологическую (n=1545) выборки, сформирована из числа обратившихся за дерматологической помощью пациентов, обследованных и получавших лечение на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. - проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач - проф. М.А. Газимиев) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, часть которых в дельнейшем была дообследована и проходила стационарное лечение в клинике ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН.
Для адекватного решения поставленных задач клиническая выборка формировалась таким образом, чтобы создавались условия для изучения широкого спектра психической патологии, обнаруживающей аффинитет к кожному покрову и манифестирующей в отсутствие дерматологического заболевания. Соответственно, в исследование включались больные с признаками психической патологии, проявляющейся псевдосоматическими симптомами, реализующимися в сфере кожного покрова и представленными артифициальными (самоиндуцированными) либо соматоформными (по типу вегетативной дисфункции) нарушениями, при несоответствии дерматологического статуса клиническим проявлениям известных дерматозов.
В клиническую выборку исследования вошли пациенты старше 18 лет с длительностью расстройств не менее 1,5 месяцев. Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное информированное согласие пациентов.
Критерии невключения: наличие объективно подтвержденной дерматологической/паразитарной или соматической/неврологической патологии, сопровождающейся кожными симптомами (болезни печени, почек, сахарный диабет, болезни крови, гипои гипертиреоидизм, травмы нервных стволов, опухоли ЦНС); наличие тяжелой психической патологии (умственной отсталости, выраженной деменции, зависимости от психоактивных веществ), затрудняющих детальное психопатологическое обследование.
При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический. Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура клинического материала обусловила необходимость проведения квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (проф. А.Н. Львовым, асс. к.м.н. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко.). Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клиникодиагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав.отд. - Л.А. Котельникова, врачи дерматологи - Н.С. Арсентьев, Е.В. Андреева).
Психопатологическая оценка больных клинической выборки проводилась в рамках клинических разборов, осуществлявшихся под руководством академика РАН проф. А.Б. Смулевича с участием сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения
«Научный Центр Психического Здоровья» РАМН и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Для определения психологических факторов, соучаствующих в формировании психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, ряду пациентов клинической выборки (33,2% 64 из 193 набл.) было проведено комплексное психологическое обследование с сочетанием методов семантического анализа и патопсихологического эксперимента. С помощью методики «Классификации ощущений» (Тхостов А.Ш., Ефремова О.В., 1989; Ефремова О.В., Тхостов А.Ш., 1990) изучался словарь интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием. Необходимость применения семантического метода с моделированием развернутой деятельности пациентов в ситуации эксперимента возникла в связи с тем, что телесные сенсации трудны для рефлексии, а особенности их категоризации не представлены напрямую в сознании. В силу указанной особенности субъективного восприятия кожных сенсаций такой подход представляется в большей степени соответствующим задачам настоящего исследования, нежели стандартизованные психометрические шкалы, лимитирующие обследуемых ограниченным набором «предуготованных» вариантов ответа.
Для выявления особенностей восприятия кожного покрова и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» (Бескова Д.А., 2005).
Верификация эпидемиологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, осуществлялась в эпидемиологической выборке при проведении сплошного, поперечного (одномоментного) исследования, предполагавшего последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в клинико-диагностическом отделении клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно. Эпидемиологическое исследование проводилось в соответствии с организационными принципами модели «встречного движения» (Смулевич А.Б. и соавт., 2011; Андрющенко А.В., 2011), предполагающей двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением дерматологов и психиатров («междисциплинарный тандем»). Соответственно, процедура обследования включала три последовательных этапа: (1) консультацию дерматолога, имеющего опыт работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра - при предположительном диагнозе психических расстройств, по мнению дерматолога, и согласии больного на такое обследование; (3) совместное обсуждение клинической картины дерматологом и психиатром с формулировкой заключительного диагноза («обратная связь»). Результаты обследования заносились в специально разработанную регистрационную форму.
Разработка оптимальных подходов к лечению изученных состояний осуществлялась на основе анализа результатов натуралистического открытого исследования комбинированной терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки. В его ходе учитывался вклад в психопатологическую структуру обсуждаемых симптомокомплексов как коэнестезиопатий, так и ассоциированных с ними психопатологических нарушений. Соответственно, применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности сенсаций (VAS-S); подшкала тревоги (HADS-A) госпитальной шкалы тревоги и депрессии; шкала кожных экскориаций (SPS), пункт I (бред) шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку настоящего исследования, курсовой психофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтическими воздействиями. Длительность курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффективность и безопасность лечения (клинически, а также с помощью формализованных шкал). При достаточной эффективности (клиническое улучшение и редукция среднего балла по психометрическим шкалам более 50%) и хорошей переносимости терапии лечение выбранными средствами продолжалось до полной редукции проявлений расстройства. При отсутствии необходимого эффекта к 4 неделе лечения и/или признаках непереносимости осуществлялся переход к новому курсу психофармакотерапии.
Для статистической обработки данных применялся пакет компьютерных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Использовались методы описательной и аналитической статистики (параметрические/непараметрические критерии). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При обработке результатов психологического обследования использовался метод кластерного анализа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Психические расстройства, обнаруживающие аффинитет к кожному покрову и манифестирующие при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза, имеют структуру бинарных психопатологических образований и формируются при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними проявлений идеаторного круга - вторичных или производных психопатологических образований;