АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия)
14.01.06 - «Психиатрия»
14.01.10 - «Кожные и венерические болезни»
доктора медицинских наук
Романов Дмитрий Владимирович
Москва - 2014
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России и в ФГБУ «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук
Научные консультанты:
академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Смулевич Анатолий Болеславович
доктор медицинских наук, профессор Львов Андрей Николаевич
Официальные оппоненты:
Александровский Юрий Анатольевич, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной Психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отдела пограничной психиатрии Барденштейн Леонид Михайлович,
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии
Матушевская Елена Владиславовна,доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится « 1 » декабря 2014 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета
Д 001.028.01 в ФГБУ НЦПЗ РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.
и на сайте ФГБУ НЦПЗ«Научный центр психического здоровья» РАМН http://www.ncpz.ru
Автореферат разослан «__ » ______________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.
Общая характеристика исследования
психический расстройство коэнестезиопатия
Актуальность исследования. Изучение психических расстройств в дерматологической практике является актуальной проблемой в связи с их высокой распространенностью: в амбулаторной дерматологической сети частота колеблется в пределах 21-34% (Aktan S. et al., 1998; Schaller C.M. et al. 1998; Mehta V., Malhotra S.K., 2007), а среди пациентов кожновенерологических стационаров достигает 31-60% (Hughes J.E. et al., 1983; Picardi А. et al., 2005). Хотя приведенные значения сопоставимы с соответствующими показателями в других областях соматической медицины, однако в дерматологической практике обнаружено накопление некоторых предпочтительных для этой специальности нарушений, представленных, прежде всего, сверхценными и бредовыми симптомокомплексами (Андрющенко А.В., 2011), а также определенными расстройствами более легких психопатологических регистров - обсессивнокомпульсивными и соматоформными (Paralikar V.P. et al. 2008).
Существующие психопатологические концепции, интерпретирующие ассоциации болезней кожного покрова и психики, включая модель нозогенных психических расстройств (Волель Б.А., 2009), коморбидности (Harth A. et al., 2009), реактивной лабильности (Walker C., Papadopoulos L., 2005; Locala J.A., 2009), общих циркадианных ритмов (Gupta M.A., Gupta A.K., 2014), расстройств образа тела (Матюшенко Е.Н., 2013; Gupta M.A., Gupta A.K., 2013), не в состоянии объяснить факт избирательного накопления психической патологии в дерматологической клинике, а соответственно не обеспечивают клинической интерпретации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс.
В этой связи целесообразным представляется изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза - диагностированного кожного заболевания (патология sine materia). Несмотря на множество приводимых в литературе обозначений такой патологии, среди которых «психические расстройства с преимущественной проекцией в кожный покров» (Смулевич А.Б., 2004), «первичные психические расстройства, ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения» (Koo J.Y., Lee C.S., 2003), «психические расстройства с дерматологическими симптомами» (Jafferany M., 2007; Tareen R.S. et al., 2012), до cих пор не сформулирована единая дефиниция нарушений этого круга. Соответственно в настоящем исследовании вводится понятие «психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова». Это определение отражает аффинитет некоторых психопатологических расстройств к коже как органу, который в ситуации болезни начинает объективироваться не в качестве «субъективно очевидной поверхности, имеющую только одну внешнюю сторону», а по аналогии с другими системами организма как объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные «патологические события» (Тхостов А.Ш., 2002,2014).
Предложенная дефиниция позволяет объединить целый ряд клинически гетерогенных расстройств, выделяемых исследователями в дерматологической сети, включая «вегетоневроз кожи» (Кожевников П.В., 1966); «психогенный/идиопатический зуд» (Rosenbaum M., 1944; Horn A. 1947; Kretzmer G. et al., 2008; Niemeier V., Hцring C.M., 2013); «кожную дизестезию» (Hoss D., Segal S., 1998); «аутоэкскориации», «психогенные/невротические экскориации» (Иванов О. Л. , Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Arnold L. M. et al., 1998, 2001), «дерматотилломанию» (Wilhelm S. et al., 1999), «патологическое расчесывание кожи» (Bloch M. R. et al., 2001; Neziroglu F., et al. 2008); «ограниченную - circumscripta - ипохондрию» (Смулевич А.Б., 1987, 2004, 2009; Фролова В.И., 2006; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K. , 1941), «дерматозойный/зоопатический бред» (Levy H., 1906; Ekbom K.A., 1938;), «коэнестезиопатическую паранойю» (Смулевич А.Б., 2004, 2009; Фролова В.И., 2006).
Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, являются актуальной междисциплинарной проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки (Koblenzer C.S., 1987, 1992; Van Moffaert M., 1992; Koo J.Y., Lee C.S., 2003; Harth W. et al., 2007, 2009; Tareen R.S. et al., 2012), систематика психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, релевантная как для психиатров, так и для дерматологов, не разработана. В этой связи необходимо преодоление противоречий, обусловленных междисциплинарными различиями в клинической оценке наблюдаемой исследователями различных медицинских специальностей патологии. Для дерматологов первостепенное значение имеют кожные симптомы, в то время как психопатологические проявления не являются классифицирующим признаком, зачастую не дифференцируются и рассматриваются как сопутствующая, факультативная патология. В оценке психиатра ситуация меняется на противоположную - имитирующие/напоминающие дерматологическое заболевание самодеструктивные нарушения и проявления вегетативной дисфункции кожного покрова лишь дополняют комплекс психопатологических расстройств, причем их морфология при оценке тяжести заболевания является косвенным критерием. Соответственно облигатным условием рационального исследования психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, является создание систематики, отражающей клиникопатогенетические соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами. Такая систематика должна быть «билингвальной», т.е. двуединой и приемлемой как для дерматологов, так и для психиатров.
Актуальность проблемы вытекает и из неопределенности положения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в официальной классификации МКБ-10, где отсутствует единая рубрика, которая бы объединяла эти нарушения. В МКБ-10 обсуждаемая патология распределена между категориями различных классов (класс V - «Психические расстройства и расстройства поведения»; класса XII - «Болезни кожи и подкожной клетчатки»; класс XXI - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»; класс XVIII - «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях…») и представлена «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». При подобном подходе, не предполагающем аффирмативных критериев распознавания и систематики обсуждаемых расстройств, фактически речь идет о постановке диагноза методом исключения.
Таким образом, актуальной представляется разработка психопатологической концепции, которая бы учитывала, с одной стороны, факт клинической гетерогенности расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, а с другой стороны, в основу которой был бы положен единый принцип систематики указанных нарушений.
В качестве предпосылки к такому унифицированному подходу могут рассматриваться публикации, посвященные психопатологической оценке структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, с учетом зависимости их формирования от патологических телесных сенсаций - коэнестезиопатий. Роль последних как облигатных психопатологических феноменов обосновывается лишь в работах, посвященных ограниченной ипохондрии и дерматозойному бреду - коэнестезиопатической паранойе (Смулевич А.Б., 2004, 2009; Фролова В.И., 2006). Хотя в немногочисленных публикациях, приводятся феноменологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах более легких психопатологических регистров, включая кожный невроз (Damon H.F., 1868; Robinson P., et al., 1984; Halvorson H. et al., 2008), невротические экскориации (Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Gupta M.A. et al., 1986, 1987; Neziroglu F. et al., 2008), позиции исследователей относительно психопатологической квалификации таких телесных сенсаций далеки от единства, а клинический смысл коэнестезиопатий, как правило, остается за пределами целенаправленного анализа.
Степень разработки темы исследования. Данные об одной из облигатных для клиннической картины обсуждаемых расстройств дименсий - патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях) - приведены в некоторных публикациях (Ротштейн Г.А., 1961; Кожевников П.В., 1966; Шахматов Н.Ф., 1972; Терентьева М.А., 2005; Bonhoeffer K. , 1941; Bers B., Conrad C. 1954; Fruensgaard K., 1991; Tuerk M.J., Koo J. A., 2008). Однако в этих исследованиях не содержится сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирование психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову. Остаются не в полной мере изучены вопросы соотношения коэнестезиопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами (невротическими, сверхценными, бредовыми), а также объективно регистрируемыми дерматологическими (артифициальными либо соматоформными по типу вегетативной дисфункции) проявлениями. Соответственно недостаточно определена роль коэнестезиопатий в отношении клинической картины и типологической структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова
Интегративная систематика обсуждаемых расстройств, в основу которой был бы положен единый классификацинный принцип, до сих пор не разработана, чем обусловлена необходимость дальнейших исследований в соответствующем направлении. Такая типология может способствовать значительной оптимизации диагностических алгоритмов.
Эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным немногочисленных эпидемиологических исследований, выполненных в дерматологической сети, в значительной степени варьируют - от 2 до 9,6% (Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011). Соответственно, необходимо получение эпидемиологических данных, отражающих реальную ситуацию в обсуждаемом контингенте больных.
Учитывая противоречивость сведений терапевтических исследований (Терентьева М.А., 2007; Keuthen N.J. et al., 2007; Schwartz D.P. et al., 2013; Stдnder S. et al., 2009), разработка лечебных рекомендаций для больных дерматологической сети, нуждающихся в психиатрической помощи, является значимой задачей. так как по имеющимся данным (Андрющенко А.В., 2011) потребность в терапии среди них высока, а неадекватное лечение психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляет собой явление нередкое. При этом терапевтические алгоритмы требуют сочетания принципов комбинированного (психофармако-, психотерапия, дерматотропные средства) и дифференцированного лечения, опирающихся на типологические характеристики соответствующих расстройств.
Цели и задачи. Цель настоящего исследования - создание психопатологической концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнестезиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психопатологических феноменов, с построением унифицированной психодерматологической систематики, предусматривающей верификацию клинических, психологических и эпидемиологических характеристик изученных состояний, а также разработку основных принципов организации помощи и терапии.
Задачи:
1. Построение концептуальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;
2. Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных расстройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопатологических проявлений, а также дерматологических симптомов;
3. Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структуры словарей интрацептивных ощущений;
4. Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференцированно по отдельным клиническим категориям;