При кожном органом неврозе телесные сенсации, включающие как кожные, так и общесоматические ощущения, непосредственно в кластерной структуре словаря на начальных этапах объединения связываются со словами-характеристиками интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний, прежде всего, с описаниями тревоги. В восприятии кожного покрова выявляется склонность к идеализации и наличие тревоги по поводу болезненного и изменяющегося состояния кожи.
При синдроме компульсивных экскориаций отмечается минимальное число значимых для пациентов характеристик и ощущений при малом количестве объединений в кластерной структуре; центральными являются кожные сенсации (общесоматические симптомы не выявляются), при этом наиболее диффузные из них расцениваются как мучительные и тревожные; в восприятии кожных покровов проявляется особое внимание пациентов к поверхности кожи: она воспринимается как шершавая, сухая и крайне чувствительная.
При синдроме импульсивных экскориаций основой объединения болезненных ощущений являются (аналогично синдрому компульсивных экскориаций) разнообразные кожные сенсации, которые представлены вариативной дифференцированной структурой небольших кластерных объединений; в структуру опыта включены представления о действиях-реакциях на патологические кожные ощущения; при оценке кожных покровов выбор характеристик свидетельствует о том, что кожа воспринимается как объемная структура, которую наполняют проникающие болезненные ощущения.
При ограниченной ипохондрии кожные ощущения объединены с общесоматическими сенсациями (прежде всего, характеризующими, в целом, общее болезненное самочувствие), поскольку заболевание само по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее заболевание, оказывающее общее системное влияние на организм в целом; особо значимое место в структуре болезненых ощущений занимают описания мучительного характера сенсаций; в восприятии кожи болезненный участок отделен от кожных покровов, что проявляется в чередовании негативных и положительных характеристик. Доставляющие мучения «образования» в коже переживаются как чужеродные, тогда как собственно кожный покров воспринимается как принадлежащий себе.
При коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами интрацептивный словарь отличается наиболее нюансированной структурой. Патологические кожные сенсации высоко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представлений о жизнедеятельности паразитов; именно элементарные тактильные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характеристиками эмоционального состояния; сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощущения, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов, объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния; опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций; при описании кожи, в целом, преобладают положительные оценки, что позволяет предполагать связь основных негативных характеристик с переживаниями по поводу паразитов, а не собственно патологическим процессом, вовлекающим кожный покров.
В результате проведенного эпидемиологического исследования в сформированной сплошным методом выборке (n=1545), репрезентативной в отношении амбулаторного контингента дерматологической сети, установлена суммарная распространенность (превалентность) психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, составившая 4,7%. Полученное значение, с одной стороны, свидетельствует о значительной частоте психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова среди больных дерматологической сети, а с другой - находится в центре диапазона показателей, приводимых в литературе - от 2,0 до 9,6% (Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011). При этом распространенность кожного органного невроза в эпидемиологической выборке равна 1,7%, коэнестезиопатических конфабуляций - 0,4%, синдрома компульсивных экскориаций - 0,5%, синдрома импульсивных экскориаций - 0,7%, ограниченной ипохондрии - 0,2%, коэнестезиопатической паранойи - 0,5%, расстройств спектра одержимости кожными паразитами - 0,6%.
Результаты натуралистического открытого исследования терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки продемонстрировали эффективность и безопасность психофармакотерапии, дополняемой психотерапевтическими вмешательствами и дерматоторопным лечением.
При анализе среднего числа проведенных четырехнедельных курсов психофармакотерапии и общей длительности лечения, выполненном дифференцировано по терапевтическим группам, сформированным в соответствии с принадлежностью пациентов к одному из психодерматологических синдромов, установлена тенденция к росту этих показателей в пределах континуума от расстройств невротического к нарушениям психотического регистра: от 2,1 до 6,4 курсов и от 8,4 нед. до 25,6 нед. соответственно. Такая динамика отражает как нарастание тяжести расстройств, так и повышение резистентности к лечению в пределах указанного континуума.
Тенденцию к снижению по мере нарастания тяжести расстройств от невротического к бредовому регистру обнаружена и в отношении долей ремиттеров и респондеров - показателей отражающих общую эффективность/безопасность терапии по группам. Соответствующие значения для кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций составляют 80,8% и 13,5%; синдрома компульсивных экскориаций - 70,6% и 17,6%; синдрома импульсивных экскориаций - 69,2% и 15,4%; ограниченной ипохондрии - 47,1% и 29,4%; коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами - 33,3% и 28,2%.
Анализ динамики средних суммарных баллов по психометрическим шкалам в группах исследования, дифференцированно отражающий редукцию сенсопатий и производных психо-патологических расстройств в процессе терапии, показал, что при расстройствах более легких регистров (кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экскориаций) редукция как сенсопатий, так и ассоциированных психопатологических расстройств происходит закономерно быстрее, чем при сверхценных и бредовых симптомокомплексах (ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами). При этом обратное развитие сенсопатий опережает терапевтический эффект в отношении идеаторных расстройств, тогда как ни в одном из наблюдений не зарегистрировано противоположной динамики - редукции идеаторных нарушений прежде разрешения сенсопатий. Такая особенность ответа на лечение может рассматриваться как дополнительное подтверждение базисной роли сенсопатий (прежде всего, коэнестезиопатий) в формировании обсуждаемой патологии, а базисные расстройства - в качестве основных мишеней психофармакотерапии.
При анализе проведенных курсов лечения определен круг предпочтительных для каждой терапевтической группы препаратов (и их комбинаций), продемонстрировавших оптимальное соотношение эффективности/переносимости. Их избирательное применение положено в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходящий из разработанной типологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.
Заключение
Исследование репрезентативных клинической (193 пациента с психодерматологическими синдромами - психическими расстройствами, обнаруживающими тропизм к кожному покрову) и эпидемиологической выборок (1545 больных последовательно обратившихся за амбулаторной помощью в учреждение дерматологического профиля), позволило сформулировать следующие выводы:
1. Патология тяжелых психопатологических регистров (сверхценные/бредовые образования), распространенность которой в дерматологической сети составляет 1,3% (доля - 27,7%) при частоте психодерматологических синдромов 4,7%, значительно превышает соответствующие долевые показатели в других областях соматической медицины.
2. Клиническая структура психодерматологических синдромов, реализующихся в пространстве кожного покрова, соответствует бинарной модели: включает коэнестезиопатии (первичные/базисные элементы) и ассоциированные с ними вторичные образования, относимые к невротическим (тревожнои истероипохондрическим), обсессивно-компульсивным, сверхценным и бредовым психопатологическим феноменам.
3. Психодерматологические синдромы клинически гетерогенны и образуют континуум ранжированных по степени тяжести расстройств (от невротических до бредовых психопатоло-гических регистров): кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуля-ций, компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопати-ческая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопати-ческая парафрения, дерматозойный бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идей зарежния окружающих, бред преследования паразитами).
3.1. Бинарная структура кожного органного невроза (распространенность - 1,7%) включает коэнестезиопатии по типу соматоформного зуда и производные тревожно-фобические расстройства («тревога о здоровье»).
3.2. Клинические проявления синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (распространенность - 0,4%) определяются коэнестезиопатиями по типу соматоформного зуда и кожных истерических алгий, сопряженными с вторичными конфабуляциями (нестойкими, изменчивыми по содержанию фантазиями о природе кожных сенсаций).
3.3. Синдром компульсивных экскориаций (распространенность - 0,5%) образован сочетанием зуда по типу эпидермальной дизестезии и тактильных иллюзий с обсессивнокомпульсивными нарушениями (навязчивыми расчесами).
3.4. Синдром импульсивных экскориаций (распространенность - 0,7%.) образован сочетанием зуда по типу интрадермальной дизестезии с расстройствами импульс-контроля (импульсивными расчесами).
3.5. В основе бинарной структуры ограниченной ипохондрии (распространенность - 0,2%.) комплекс коэнестезиопатий (зуд по типу интрадермальный дизестезии, идиопатические алгии, тактильные иллюзии, телесные фантазии), дополняемых зрительными иллюзияями и ассоциированных со сверхценными образованиями круга ипохондрической одержимости.
3.6. При коэнестезиопатической паранойе сенсопатиям, в равной степени представленным кожными коэнестезиопатиями (тактильными галлюцинациями) и зрительными обманами восприятия (паразитарные иллюзии и галлюцинации), соответствует монотематический дерматозойный бред паранойяльной структуры с идеей одержимости паразитами, заселяющими кожный покров.
3.7. При коэнестезиопатической парафрении коэнестезиопатиям (тактильные и висцеральные галлюцинации, сенестопатии, соматоформная вегетативная дисфункция), а также зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям, вовлекающим и кожу, и внутреннюю среду организма, конгруэнтен парафренной структуры бред громадности с идеей тотальной одержимости паразитами.
3.8. При бреде воображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий (эпидермальный тактильный галлюциноз) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами.
4. Видоизменение дерматозойного бреда с образованием атипичных форм (сутяжный, сенситивный бред отношения с идеей заражения окружающих, бред преследования паразитами) в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами реализуется за счет экзацербации бредовых (сутяжных, сенситивных) образований и обсессивно-компульсивных феноменов (мизофобии с явлениями экстракорпоральной угрозы), гетерономных психодерматологическим расстройствам.
4. Нозологическая квалификация психодерматологических синдромов варьирует в широких пределах (от реактивных до эндогенных заболеваний), коррелируя с тяжестью психопатологических расстройств (от невротических/конституциональных до бредовых).
4.1. Среди диагностических категорий органо-невротического, истеро-ипохондрического, обсессивно-компульсивного и импульсивного круга (кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуляций импульсивных/компульсивных экскориаций) преобладают невротические реакции и проявления динамики расстройств личности (фазы, развития).
4.2. Среди синдромов сверхценного уровня и бредового регистра (ограниченная ипохондрия, дерматозойный бред) доминируют паранойя и различные формы шизофрении.
5. Сформированные в результате комплексного психологического исследования интрацептивные словари соотносятся с бинарной психопатологической структурой изученных расстройств: кластеры кожных сенсаций и общесоматических ощущений, непосредственно ассоциированны с кластерами интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний.
6. Основным методом лечения психодерматологических расстройств, как свидетельствуют данные открытого натуралистического исследования, является психофармакотерапия, дополняемая психокоррекционными воздействиями (когнитивно-бихевиоральной психотерапией с включением методов образовательного подхода, элементов косвенной суггестии, релаксационных методик) и дерматотропным лечением.
6.1. Целевыми симптомами при терапии психодерматологических синдромов являются коэнестезиопатии и другие сенсопатии, вслед за редукцией которых происходит дезактуализация производных - невротических, сверхценных, бредовых феноменов.
6.2. Эффективность терапии (соотношение ремиттеры/респондеры/нонреспондеры) определяется регистром психопатологических нарушений: