Тактильный галлюциноз в представленных наблюдениях носит ограниченный - эпидермальный - характер: ощущения проецируются на поверхность тела («двигаются, прыгают, живут на коже»), при этом не «проникают» не только во внутреннее пространство организма, но и в глубину кожного покрова - не ощущаются под кожей.
Ассоциированные с сенсопаниями идеаторные расстройства представлены образным бредом воображения на тему паразитарной инвазии. Такой бред лишен внутренней логики и вытекает из спонтанной ассоциации образов, связанных с представлением о заражении живыми паразитами: наглядно-образная разновидность бреда воображения (Варавикова М.В., 1994). Для него характерна тенденция к непрерывному воспроизведению, «трансляции» паразитарных образов, что отражается в «интерактивности» психопатологических расстройств («непосредственная, немедленная констатация»). Паразиты демонстрируются в режиме реального времени - прямо на врачебном приеме обнаруживается соответствующее бредовое поведение (синхронно ощупываются участки кожи, на которых визуализируются паразиты).
В пользу интерпретации симптомокомплекса как бреда воображения говорит как ведущая роль в формировании бреда зрительных образов (Duprи Е., Logre J. В., 1911), так и изменчивость (одни виды паразитов сменяются другими или превращаются друг в друга, распространяются то на один, то на другой участок кожи и т.п.), динамичность бредовых представлений - подверженность сиюминутным влияниям при сохранности основной «стрежневой» (паразитарной) фабулы; повышенная внушаемость с включением в бредовую фабулу деталей, почерпнутых из уточняющих вопросов исследователя; феномен припоминания (Морозов В.М., 1975), при котором описания зрительных образов постоянно дополняются подсказываемыми воображением все новыми и новыми деталями; частичная критика - преобладание не абсолютной, а относительной уверенности в реальности бредовых представлений, не достигающих степени твердой и постоянной убежденности.
Расстройства спектра одержимости кожными паразитами, определяющиеся сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами, характеризуются минимальной представленностью как телесных сенсаций, так и зрительных обманов восприятия, что в свою очередь обуславливает соответствующую структуру идеаторной составляющей обсуждаемых симптомокомплексов, отличную от бреда при коэнестезиопатической паранойе и парафрении, а также бреде воображения. При этом, с одной стороны, обнаруживается психопатологическая незавершенность собственно бреда одержимости паразитами, соотносящаяся с элементарностью сенсопатий, а с другой - клиническая картина усложняется за счет бредовых представлений иного содержания (сутяжный, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами). Последние сохраняют тесную связь с темой одержимости кожными паразитами, однако преобладают над преимущественно ипохондрическими бредовыми идеями паразитарной болезни, свойственными коэнестезиопатической паранойе/парафрении и бреду воображения.
Сутяжный бред одержимости кожными паразитами (7 набл.; 5 жен., 2 муж.) отличает доминирование кверулянтных представлений и бредового поведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания. При этом в психопатологической структуре симптомокомплекса наряду с основной фабулой выявляются резидуальные бредовые идеи - результат ранее перенесенных приступов с «непаразитарной» сутяжной фабулой (как правило, финансовых или правовых притязаний). Фактически же речь идет о сутяжном бреде «иной болезни» (Смулевич А.Б., 2002), при котором доминирует убеждение, что больного намерены лечить не от того заболевания, которым он в действительности страдает. В то же время персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие бездействия или «заговора» не формируются.
Не будучи удовлетворены отрицательными результатами объективных обследований, больные вовлечены в процесс «миграции» по медицинским учреждениям в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит борьба за установление реальности существования паразитов, становящаяся самоцелью; вместе с тем собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на истинную природу расстройства вызывает бурное негодование, врача подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В качестве доказательства правоты предоставляются образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичечного коробка»/«герметичной емкости»/«диагностической пробы» - “matchbox”/”ziploc”/“specimen sign” соответственно (Lee W.R., 1983; Hylwa S.A. et al., 2011; Freudenmann R.W., Lepping P., Huber M., et al., 2012). Бредовое поведение не ограничивается «коллекционированием» результатов официальных медицинских обследований. Составляется личная «доказательная база» - для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью, фото и видеотехника, способная «зафиксировать» паразитов и продемонстрировать окружающим их реальность. Активно изучаются медицинская литература по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в сети Интернет. В поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами, организуются Интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», например, болезни Моргеллонов (Savely V.R.et al., 2006; Pearson M.L. et al., 2012), где больные делятся «научной информацией» по проблеме и т.п. Кроме того, рассылаются многочисленные обращения и петиции, фото-/видеоматериалы, в различные медицинские и общественные организации. Аутодеструкция проявляется самоиндуцированными линейными экскориациями в виде поверхностных эрозий или корочек в местах скарификации кожи (например, иглами, для извлечения экземпляров паразитов).
Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) формируется на отдаленных этапах динамики сенситивного развития с идеями отношения «непаразитарного» содержания. Бредовая фабула характеризуется доминированием идеи распространения паразитов с охватом широкого круга лиц, включая не только родственников, но и сослуживцев, соседей. При этом в отличие от некоторых случаев коэнестезиопатической парафрении, когда доминирует убежденность в тотальной пандемии c постоянным заражением от окружающих, здесь бредовая фабула определяется инвертированными идеями - в качестве единственного источника инфестации выступает сам больной. Соответственно, такой симптомокомплекс сопоставим по своей психопатологической структуре с расстройством по типу бреда распространения неприятных запахов (бромидроза) с сенситивными идеями отношения (Ястребов Д.В., 2000), при котором сходным образом наблюдается сочетание обманов восприятия (обонятельных галлюцинаций) с бредовой убежденностью в объективности бромидроза и соответствующими сенситивными идеями отношения, сопровождающимися избегающим поведением и бредовой миграцией.
При сенситивном бреде отношения с идеями заражения окружающих кожными паразитами также связаны сенситивные идеи отношения, содержанием которых становится этический конфликт. Преобладают жалобы на постоянное чувство вины, восприятие себя как причины распространения «заразы». Признаки инфестации постоянно фиксируются. Пациенты замечают, как коллеги чешутся, а родственники жалуются на зуд. Действия окружающих интерпретируется бредовым образом: судя по намекам, случайным фразам и поведению, им известно об источнике заражения. Бредовое поведение характеризуется не только избеганием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и миграцией (развод с супругом, переезд в другую квартиру, многократная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а аутоагрессивное поведение, как правило, отсутствует - кожный покров лишен артифициальных элементов.
Бред преследования паразитами (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) манифестирует по типу бредовой вспышки (2-4 мес.) при неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении в структуре осевого обсессивно-компульсивного расстройства (мизофобии). Квалификация такого варианта дерматозойного бреда как персекуторного определяется доминирующей убежденностью в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома минимизирована - паразиты лишены характеристик вызывающих соответствующее заболевание патогенов.
В бредовой фабуле доминируют персекуторные идеи - в качестве доставляющей страдания внешней угрозы выступают паразиты. При этом поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, но не место их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище пациентов - квартира/комната, случайным образом заселенная насекомыми. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются - экологический бред (Медведев А.В., 1990; Концевой В.А., 1999). «Паразиты» визуализируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхностью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очищению кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзеров - шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помещения антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ремонт в комнате). Соответственно, артифициальные кожные нарушения проявляются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и антисептиками при мытье.
Содержание бреда тесно связано с денотатом коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства - контаминационных навязчивостей (мизофобии). Идеи загрязнения изначально представлены фобиями экстракорпоральной угрозы (Колюцкая Е.В., 2001) - иррациональным страхом контакта с патогеннами (бактериальной флорой), несущими опасность извне в отсутствие собственно ипохондрических фобий (тревожных опасений телесного недуга). При манифестации психоза с появлением неразвернутых проявлений тактильного и зрительного галлюциноза по типу «навязчивых галлюцинаций» (Гиляровский В.А. 1954; Seglas J., 1892) происходит видоизменение идеаторных расстройств - дополнение обсессивной фабулы бредом преследования паразитами, сохраняющим характеристики «экстракорпоральной угрозы» (Андрющенко А.В., 1995), исходно свойственные обсессиям. При этом речь не идет о полном замещении обсессивно-фобического синдрома бредовым, как это отмечается в публикациях ряда авторов (Курашов С.В., 1955; Морозов В.М., 1956; Pilz A., 1922; Halberstadt C., 1928). Бред преследования паразитами представлен единым симптомокомплексом особой структуры, включающим обсессивные расстройства и галлюцинаторно-бредовые феномены (Колюцкая Е.В., 2001; Загороднова Ю.В., 2010), образующие устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» (O'Dwyer A., Marks I., 2000). Соответственно бред не систематизирован, типичное для коэнестезиопатической паранойи/парафрении бредовое поведение, направленное на доказательство существования паразитов или защиту окружающих, не сформировано, «борьба» с инвазией лимитирована очистительными ритуалами, почерпнутыми из структуры мизофобии.
Оценка нозологической структуры психических расстройств, реализующих в пространстве кожного покрова, позволяет обнаружить (как и на уровне психопатологической квалификации) их клиническую гетерогенность. Данные о нозологической структуре в клинической выборке исследования обобщены в таблице 1.
Таблица 1. Нозологическая принадлежность расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в клинической выборке (n=193).
Как видно из таблицы 1 в пределах континуума от патологии невротического/конституционального регистра к бредовому происходит накопление заболеваний эндогеннопроцессуального круга. При кожном органном неврозе, синдромах коэнестезиопатических конфабуляций, компульсивных/импульсивных экскориаций преобладают невротические и патохарактерологические расстройства, в нозологическом плане в большинстве случаев (84,4-92,9%) квалифицируемые в рамках фаз и развитий (с выявлением телесных сенсаций, обсессий, дисфории), а на долю вялотекущей шизофрении (психопатоподобной, неврозоподобной, ипохондрической) приходится от 7,1% до 15,6% наблюдений. При сверхценной ипохондрии частота эндогенно-процессуальной патологии возрастает до 45,5%, а при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами доминируют (59,4%) шизофрения, представленная не только паранойяльной, но и приступообразнопрогредиентной, а также непрерывно-прогредиентной формами.
Таким образом, психодерматологические синдромы, будучи не только психопатологически, но и нозологически гетерогенны, предполагают различный клинический прогноз, а соответственно требуют дифференцированного подхода в отношении терапевтической тактики.
Анализ психологических факторов, соучаствующих в формировании психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, позволил установить, что интрацептивные словари при различных психодерматологических синдромах, с одной стороны, имеют общие свойства, отражающие принадлежность расстройств к единому континууму. С другой стороны, соотносятся с психопатологическими характеристиками соответствующих психодерматологических синдромов, для каждого из которых характерна особая структура интрацептивного словаря, включающего ряд следующих кластеров: (1) кожные сенсации («Зуд», «Жжение», «Онемение», «Горячий» и др.) выступают в качестве ядерных при объединении с описаниями (2) интрацептивно переживаемые эмоциональные состояния(«Тревога», «Тоска», «Отчаяние», «Грусть» и др.), (3) общесоматические ощущения («Тошнота», «Лихорадка», «Знобить», «Истощение», «Слабость» и др.), (4) ощущения мучительного характера («Мучительно», «Терзающий», «Изнуряющий» и др.), (5) экстрацептивные ощущения («Темный», «Жужжание», «Шорок», «Треск» и др.) и др. Выявленные особенности структуры интрацептивного словаря, представленного дифференцированными сенсациями, соотносятся с клинической моделью бинарной структуры этих расстройств.