Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций, так же как и при кожном органном неврозе, не выражены. Преобладает щадящее обращение с кожным покровом.
При синдроме компульсивных экскориаций (Смулевич А.Б., 2014; Романов Д.В., 2014) - 19 набл. (16 жен., 3 муж.) - коэнестезиопатии относятся к кругу обсессивных кожных сенсаций («сенсорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., 2008), представленных зудом по типу эпидермальной дизестезии, а также тактильных иллюзий.
Зуд - в отличие от соматоформного - обладает характеристиками гетерономных обычной перцепции телесных сенсаций (метафорическое сравниваемое с ощущением присутствия на поверхности кожи чего-то «мешающего», «ноющего», «выпирающего»). Пространственное расположение зуда не ограничено «одномерной» плоскостью, а приобретает свойства эпидермальной дизестезии, обладающей характеристиками сенсаций экструзивного характера - ощущение наложения на поверхность кожи добавочной «плюс-ткани». Телесные сенсации характеризуются минимальной интенсивностью: от 1 до 3 баллов, в среднем - 1,7±0,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Зуд дополняется тактильными иллюзиями: осязательное ощущение неровности, нерегулярности исходно гладкой кожи, которая воспринимается словно покрытая возвышающимися над ней «высыпаниями» («бугорками», «шишечками», визуально «незаметными» наростами), определяемыми исключительно наощупь и воспринимаемыми пациентами как фактор, преципитирующий расчесы.
В качестве производных расстройств, ассоциированных с кожными сенсациями, выступают компульсивные экскориации. На высоте коэнестезиопатий возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи, попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги. Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает облегчение - редуцируются коэнестезиопатии и тревога, на время восстанавливается ощущение гладкости, ровности кожи.
Динамика расчесов определяется суточным ритмом с обострением в вечернее время, а также зависимостью интенсивности от актуальных психотравмирующих факторов (предстоящая важная встреча, неприятный разговор, воспоминания о постыдной неудаче и т.п.). Хотя изначально экскориации возникают на наиболее «удобных», легко доступных в привычном сидячем или лежачем положении участках кожи (голени, бедра, предплечья, лицо и т.п.), развитие развернутого приступа зуда происходит по механизму «все или ничего» - стоит лишь дотронуться до небольшого участка тела, как ощущения сразу распространяются на обширные площади кожного покрова.
Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий) - «неглубоких расчесов». При длительном течении заболевания отмечаются явления «неполного» эволюционного полиморфизма: свежие поверхностные эрозии сосуществуют с геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами при отсутствии выраженных рубцов, представленных единичными точечными элементами.
При синдроме импульсивных экскориаций (Смулевич А.Б. и соавт., 2012) - 32 набл. (21 жен., 11 муж.) - коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопатологических регистров - овладевающим ощущениям (Смулевич А.Б. и соавт., 1992), выступающим в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии: 7-10 баллов, в среднем - 8,4±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Клинические проявления зуда, как и при эпидермальной дизестезии, определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним с пронизывающей болью, чувством набухания, с прокалыванием кожи изнутри. Проявлениям интрадермальной дизестезии (в отличие от экструзивной эпидермальной дизестезии, проецирующейся над поверхностью кожи) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи.
Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда и эпидермальной дизестезии, не перекрываются с другими клиническими проявлениями, относящимися к сфере соматизированных кожных расстройств или тактильных иллюзий соответственно.
Дебют зуда протекает остро без предшествующих продромальных явлений. Дальнейшая динамика определяется периодически повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими пароксизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжительности (от нескольких минут до 2-3 часов), так и по локализации (голени, плечи, предплечья) вспышек. Как манифестация, так и последующие экзацербации зуда провоцируются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, материальные проблемы).
В качестве производных образований, непосредственно связанных с манифестными проявлениями зуда по типу интрадермальной дизестезии, выступают расстройства импульсконтроля. На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» (Burt V.K., Katzman J.W., 2000) к самоповреждению кожи (расчесы наносятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внутреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка - зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов».
Следствие импульсивных экскориаций - расчесы - объективно проявляются преимущественно диссеминированными, множественными артифициальными высыпаниями (линейные или точечные экскориации с четкими границами, выделяющиеся на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождающиеся явлениями перифокальной инфильтрации), локализующимися по всему кожному покрову, доступному для самодеструкции (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени). При длительном течении заболевания наблюдаются явления «полного» эволюционного полиморфизма. При этом преимущественно глубокие экскориации (эрозии и фокальные язвы) в виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера - геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элементами.
Базисные расстройства при ограниченной ипохондрии (Смулевич А.Б., 1987, 2004, 2012; Фролова В.И., 2006) - 22 набл. (15 жен., 7 муж.) - психопатологически неоднородны и имеют более сложную сравнительно с выше рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру. Коэнестезиопатическая составляющая ограниченной ипохондрии, наряду с овладевающими ощущениями (интрадермальная дизестезия и идиопатические алгии), представлена тактильными иллюзиями и телесными фантазиями, которые сопровождаются визуальными обманами восприятия - зрительными иллюзиями.
При становлении синдрома ограниченной ипохондрии в большинстве случаев (18 набл.) отмечается продромальный период длительностью от 3-4 дней до 1,5-2 лет, определяющийся коэнестезиопатическими феноменами в форме пароксизмально возникающего зуда по типу интрадермальной дизестезии. В отдельных случаях (4 набл.) тактильные иллюзии и телесные фантазии с самого начала заболевания целиком определяют структуру коэнестезиопатий.
Становление тактильных иллюзий определяется восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности и в глубине кожи как сформировавшихся патологических элементов - «бугорков», «папул», «прыщей», «фурункулов», «язвочек», «узелков», «пузырьков». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий - патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, образностью, что может, например, проявляться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей.
В ряду базисных расстройств клинически гетерогенные коэнестезиопатии при ограниченной ипохондрии дополняются простейшими визуальными обманами восприятия - зрительными иллюзиями. После извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки из соответствующих коэнестезиопатиям областей полученный таким образом материал воспринимается как не свойственные живым тканям объемные патологические образования - чужеродные объекты. Зрительно фиксируются экстрагированные из кожи «кремовые нити» или «белые частицы, похожие на манную крупу», «капсулы или пробки, наполненные бесцветной жидкостью», «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки». Такие дополняющие коэнестезиопатии зрительные иллюзии могут быть квалифицированы как «фантастические визуальные явления» (Ясперс К., 1997).
В качестве производной от коэнестезиопатий и зрительных иллюзий идеаторной составляющей при ограниченной ипохондрии выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости (Чудаков В.М., 1994; Смулевич А.Б., Фролова В.И., 2006). Манифестация телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужеродных собственным тканям, субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической - сопоставимой с паранойяльной - активностью. Последняя проявляется настойчивой потребностью в «санации» болезненных очагов. В упорном стремлении к удалению «чужеродных» образований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как заноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. При этом в качестве инородных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты собственных тканей.
В отличие от модели К. Bonhoeffer (1941), выделявшего в качестве облигатного признака ограниченной ипохондрии доверенную аутоагрессию, реализующуюся влечением к операциям («полихирургическая склонность»), при ограниченной ипохондрии в дерматологической практике преобладает прямая аутоагрессия. Артифициальные дерматологические проявления имеют вид незаживающих глубоких экстенсивных язвенных дефектов с резкими границами и правильными контурами, окруженных неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструкции при ограниченной ипохондрии отличаются большей тяжестью и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию (единичные/множественные очаги поражения); глубокий уровень поражения с вовлечением подкожной клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях - 2 набл. - подлежащих образований (подкожной клетчатки, мышц), что обусловливает длительное персистирование тканевых дефектов, образование корок по типу некротического струпа, формирование линейных и округлых рубцов.
Таким образом, в настоящем исследовании клинические критерии «ограниченной ипохондрии» совпадают частично с традиционными дефинициями как H. Schwarz (1929), так и K. Bonhoeffer (1941). С одной стороны, симптомокомплекс, как и в наблюдениях H. Schwarz (1929), соотносится исключительно с пространством кожного покрова и характеризуется преобладанием в ряду коэнестезиопатий не только алгий, но и зуда по типу интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий. С другой стороны, как и в наблюдениях K. Bonhoeffer (1941), прослеживается связь ограниченной ипохондрии с явлениями соматопсихической диссоциации - отчуждением с тенденцией к элиминации участков тканей - источников патологических телесных сенсаций (здесь - фрагментов кожного покрова).
Коэнестезиопатическая паранойя (Смулевич А.Б. и соавт. 2004; Фролова В.И., 2006) и спектр расстройств одержимости кожными паразитами (Романов Д.В., 2013, 2014) - 64 набл. (50 жен., 14 муж) - объединяют симптомокомплексы, протекающие с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатическую паранойю и парафрению, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами.
Перечисленные бредовые состояния обладают рядом общих характеристик, позволяющих их консолидировать. Так, круг базисных нарушений при всех перечисленных симптомокомплексах включает тактильные галлюцинации, хотя только ими не ограничивается, а расширяется, как за счет сенестопатий и висцеральных галлюцинаций, так и зрительных (а в ряде случаев - 14 набл. - слуховых и обонятельных) обманов восприятия. В свою очередь производные психопатологические расстройства идеаторного ряда представлены общей фабулой - дерматозойным/зоопатическим бредом по типу бреда одержимости (Бехтерев В.М., 1900; Корсаков С.С., 1901; Каменева Е.Н., 1957; Kraft-Ebing R., 1881), содержание которого определяют идеи заражения паразитами (бред инфестации), обладающими объектными свойствами насекомых, клещей, вшей, червей и т.п. Объединение указанных основных составляющих (сенсорных и бредовых) реализуется феноменом анимации, который выступая в качестве синдромообразующего, отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми всеми свойствами живых существ. Наконец, в качестве объединяющего перечисленные бредовые синдромы облигатного свойства аутоагрессивного поведения выступает опосредованная направленность аутодеструктивных действий, нацеленных не на купирование кожных ощущений (как это наблюдается при других психодерматологических синдромах), но на «уничтожение» паразитов, «заселивших/атакующих» во всех остальных отношениях «нормальную» кожу.